肺炎咳嗽咳痰气短1年加重伴发热4天

主诉

患者，女，87岁，农民
主因间断咳嗽，咳痰，气短1年加重伴发热4天入院。

现病史

患者于入院前1年无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，有薿不易咳出，为白色粘痰，量少；活动后伴有心悸气短，休息后可緩解。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍及大小便失禁，无腹痛、腹泻。间断给予静点药物（具体名量不详）治疗，症状仍间断发作，于4天前无明显诱因上诉症状加重，并伴有发热，体温最高达38．5℃，在当地未行特殊处理，为进一步治疗，来我院就诊，门诊查心电图示：房颤律心律75次分；心肌缺血。胸部CT示。肺气肿，左肺上叶肺大泡右肺多发炎性改变左肺多发结核右肺中叶、左肺下叶占位待除外；纵膈淋巴结肿大；遂以“肺炎”收入院。

既往史

既往体健

查体

T：36．50℃、P：76次／分、R：20次／分、147／78mnHg查体：发育正常常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。桶状胸，双肺呼吸音粗糙，两肺末及哮吗音及干湿性啰音，心律76次／分，心音低钝，各膜听诊区未闻及明显杂音。软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，各生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸部cT示：肺气肿，左肺上叶肺大泡泡右肺多发炎性改变左肺多发结核右肺中叶、左肺下叶占位待除外，纵膈林巴结肿大。

初步诊断

1.肺炎2.肺气肿

鉴别诊断

急性肺脓肿：早期临床变现相似，随着病程进展，肺脓肿以咳出大量脓臭痰为特征，x线片显示脓腔及液平面：该患者无上诉表现，可以除外。

诊断结果

1.肺炎2.肺气肿

【诊疗经过】 给予一级护理理晋食，给子静点头孢派酮舒巴抗，丹参冻干活血化瘀，盐酸溴已新化痰，热毒宁注射液清热解毒等药物，密切观察，病情变化。
【病例分析/讨论】 患者老年女性，营养及精神状况一般，该患者诊断明确，患者有可能病情急性进展出现感染加重、肺性脑病、急性肺水肿、应激性溃疬、电解质紊乱的可能，建议积极观察治疗，建议尽快完善相关检查以指导下一步治疗及预后，预计早期医疗费用较高。