脑出血伴高血压3级一例

主诉

女性.81岁，农民
主因;意识不清1小时入院。

现病史

患者缘于入院前1小时无明显诱因出现意识不清,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物,无抽搐,无发热、大汗,无二便失禁。忠者在家未行治,急来本院就诊,查头CT示:小脑出血破入脑室。遂以“脑出血”收入我科。患者自发病以来,意识不清,无抽搐。

既往史

既往史:高血压病史不详,血压最高达220/100mmHg,未正规治疗。否认糖尿病、冠心病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手木及药物过敏史。无输血史,预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 103次/分，R: 18次/分，BP: 170/110mmHg。

神清,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律103次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛无反跳痛,无包块,肝脾助下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。 专科查体:意识不清。双侧瞳孔4.0：4.0mm，对光反射消失，颈抵抗阳性,双侧克氏征阴性,巴氏征阴性。余查体欠合作。

辅助检查

辅助检查:头CT示:小脑出血破入脑室。

初步诊断

1.脑出血;2.高血压3级。

鉴别诊断

颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。

诊断结果

1.脑出血;2.高血压3级。

【诊疗经过】 诊疗计划:1.护理:一级护理;2.饮食:暂食;3.进一步检查:血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果。
【病例分析/讨论】 治疗方案:给予静争点甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙、复方氨基酸、泮托拉唑等药物治疗,待进一步检查后随时调整治疗方案。患者病情危重，随时有死亡的可能。