脑梗塞后长期间断性头疼1例

主诉

女，61岁，农民
间断性头晕、头痛后3月余，加重1天。

现病史

患者于三个月前突发头晕，急随当地医院做头颅CT提示基底节区腔隙灶，期间未进行正规治疗，为求诊治来我院就诊，门诊以“腔隙性脑梗塞”为诊断收住院。发病来，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，大、小便正常。

既往史

平素体健，无高血压、冠心病史，无肝炎，结核等传染性病史。无外伤史，无输血史，预防接种随社会进行

查体

T: 36.6℃，P: 82次/分，R: 16次/分，BP: 150/90mmHg。

发育正常，营养可，神志清，精神差，自动**，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，未触及肿大的浅表性淋巴结。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度绀，咽红，扁桃体不大，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。肋间隙正常，呼吸音尚可，双肺可闻及少量湿性啰音，喉部可闻及痰鸣音，心前区无隆起及凹陷，未触及震颤，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软无压疼，未触及包块，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩痛，墨非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，活动自如，脊柱无畸形，**及外生殖器未检查。双下未引出病理征阳性，脑膜**征阴性。

辅助检查

1、头颅CT（2018.04.05）：两侧基底节区腔隙灶 2、彩超（2018.04.06）：双侧颈总动脉粥样硬化伴有右侧斑块形成 3、甘油三酯:1.98mmol/L 4、血流变:全血粘度偏高

初步诊断

1.腔隙性脑梗塞 2.高血压病1级 3.双侧颈总动脉粥样硬化伴有右侧斑块形成

鉴别诊断

1、脑出血：有头痛，恶心及呕吐症状，继之出现意识障碍，大小便障碍，意识昏迷，头颅CT可鉴别。 2、颅内肿瘤：可出现颅内压增高，头痛、呕吐、视**水肿，脑中线偏移等，可行头颅CT或MRI鉴别。 3、脑挫伤：有明显外伤史，3周后可见头颅CT额叶或颞叶的低密度、可有斑片状及脑回强化

诊断结果

1.腔隙性脑梗塞 2.高血压病1级 3.双侧颈总动脉粥样硬化伴有右侧斑块形成 4.高血脂症

【诊疗经过】 1：抑制血小板聚集 2：活血化瘀疏通脑血管改善血液循环 3：降压、降脂治疗 4：神经保护治疗 5：对症支持营养治疗
【病例分析/讨论】 入院后完善相关实验室检查，治疗上采取抑制血小板聚集给予静脉输注奥扎格雷注射液80mg每天一次，活血化瘀疏通脑血管并改善血液循环葛根素0.2g每天一次，降压、降血脂应用口服用药硝苯地平缓释片每天两次每次20mg、辛伐他汀每天一次每次20mg，最后对症治疗头痛及营养治疗给予脑心通胶囊每天三次每次1.2g、银杏叶软胶囊每天三次1.5g。以上经住院用药治疗患者症状较前明显缓解好转，没有其他特殊不适症状。