肺部感染合并肺气肿、高血压3级一例

主诉

女性，61岁，农民
间断吸嗽,咳痰伴发热2个月入院。

现病史

患者于入院前2个月无明显诱因出现咳嗽，咳痰,伴发热,最高体温达385℃,就诊于当地诊所,给予口服及静点药物(具体不详)治疗,仍反复发热,无胸闷,气短,无喘息,,为求进一步诊治遂来我院就诊,故以“肺部感染”收入院。自发病以来精神、饮食差,睡眠可,大小便正常,近期体重无明显变化。

既往史

既往高血压病史3年,最高达180/110mmHg,平时控制可;否认糖尿病史,否认肝炎,结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,对磺胺类药物及青霉雾过敏,预防接种史不详,系统回顾无特殊记载。

查体

T:36·1℃、P,76次/分、R,20次/分,、BP:180/72mmHg·神清语利,查体合作,呼吸平稳,口唇无发绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,两肺可闻及少量干性罗音,心界不大,心律76次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,双肾区无叩痛，双下肢无指凹性水肿。

辅助检查

胸部CT示1.右肺下叶片状实变影,考虑炎性病变;2.左肺舌段条素影,考虑慢性症,3.肺气肿,双肺下叶轻度间质性改变

初步诊断

1.肺部感染·2.肺气肿，3，高血压3级(极高危)

鉴别诊断

急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。

诊断结果

1.肺部感染·2.肺气肿，3，高血压3级(极高危)

【诊疗经过】 给予内科Ⅱ级护理,暂禁食,静点头孢听红巴坦钠联合 莫四沙星抗感染.溴乙新祛痰,清开灵清热解毒等治疗。
【病例分析/讨论】 患者肺部感染时间较长，有2个月余，不能排除为支原体感染或衣原体感染引起，患者入院后需积极跟进完善相关检查，必要时查痰培养加药敏试验，指导临床用药