缺血性脑血管病伴高血压2级一例

主诉

男性，88岁，农民
主因:头晕伴纳差1天入院。

现病史

患者缘于入院前1天,无明显诱因下出现头晕,呈阵发性,无头痛,伴头皮发痒,无意识障碍及大小便失禁,不伴饮食呛咳,不伴四肢无力、口角歪斜,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,伴纳差,无恶心、呕吐。未行诊治,门诊查头CT示:老年脑。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,精神可,食欲可,睡眠及二便如常。

既往史

既往高血压病史10年,血压最高达150/90mmHg,平素“复方利血平·1片·1/日,心痛定·1片·1/日”,血压控制可带状疱疹15天,未遗留明显后遗症,否认糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史

查体

T: 36.5℃，P: 69次/分，R: 18次/分，BP: 130/80mmHg。

·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界无扩大,心律69次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音如常。 神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

头CT示:老年脑。

初步诊断

1，缺血性脑血管病;2.高血压2级;

鉴别诊断

脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。

诊断结果

1，缺血性脑血管病;2.高血压2级;

【诊疗经过】 1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质、血凝,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予胞磷胆碱钠、泮托拉唑银杏叶提取物等药物治疗,密切观察病情变化。
【病例分析/讨论】 考虑第一患者年龄较大，第二由于脑动脉硬化导致，脑供血不足，加之患者有高血压病，诱发目前症状，经住院治疗后，患者症状明显好转与治疗，十天后出院