后循环缺血椎基底动脉供血不足一例

主诉

女性，49岁，职工


主因:间断头晕1个月加重7天入院。

现病史

患者缘于入院前1个月前无明显诱因出现头晕症状,当时无恶心、呕吐,呈阵发性,头晕随**改变而加重,当时无头痛,无胸闷、气短症状,无二便失禁。在家未予任何治疗,为进一步诊治来到我院,查头颅MRI十MRA示:轻度脑动脉硬化。右侧椎动脉管腔纤细。随即门诊收入我科。患者自诉自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。

既往史

既往1个月前发现子宫肌瘤,后到河北医科大学第二医院行微创子宫切除手术,未后恢复良好。否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史。否认其他病史。

查体

T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

初步诊断

T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

鉴别诊断

T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

诊断结果

T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

T·36.8℃·P78次/分·R·18次分·BP116/52mHg发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,四肢肌力正常,肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。