高血压性脑伴小脑梗死1例

主诉

67岁，男性，农民
头晕、头痛件呕吐1天入院。

现病史

缘于入院前1天无明显诱因出现头晕、头痛症状, 当时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无意识障碍及二便失禁。患者在家未予任何处理,随即拨“120”急救接入院,入院后查BP189/120mmHg头颅CT：未见明显异常。随即收入我科。患者自发病以来,精神睡眠及饮食均久佳,无意识障碍及二便失禁。

既往史

既往高血压病史10余年,最高可达220/100mmHg.口服“卡托普利、尼莫地平”控制,血压控制欠佳;否认冠心病史,否认糖尿病史,否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手木及输血史,否认药物及其他过敏史预防接种史不详。

查体

T: 6.8℃，P: 61次/分，R: 18次/分，BP: 189/112mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两听诊呼吸音清晰,未闻及明干湿性音及哮鸣音。心界不大,心律61次/分,节律规整,心音低饨,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦,无压痛、无反跳痛,无包块,肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。 专科查体:神志清楚查体合作,言语流利。反应迟钝屯。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,双侧病理反射未引出

辅助检查

头颅CT示;小脑梗塞?脑动脉硬化性白质脑病。

初步诊断

1，高血压性脑病2.高血压3级.3.小脑梗死

鉴别诊断

脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别

诊断结果

1，高血压性脑病2.高血压3级.3.小脑梗死

【诊疗经过】 治疗方家:予以静点脱水降压，改善脑循环、营养脑细胞、降压等药物治疗及其对症处理。密切观察患者病情变化
【病例分析/讨论】 患者年龄大，结合查体病史明显。下一步入院后再次给予进一步查头颅磁共振：确诊小脑梗塞，给予相应处理。嘱卧床后肢体多户能防止静脉血栓形成。