治疗肺部感染痰鸣音较重一例

主诉

患者男，64岁，农民
间断呼吸困难2月余，加重1天。

现病史

患者于2月前受凉后出现闷喘，痰鸣音，期间未进行正规治疗，为求诊治来我院就诊，门诊以”支气管肺炎“，“脑梗塞”为诊断收住院。发病来，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，大、小便正常。

既往史

患“脑梗塞”病史5年，右侧肢体偏瘫5年余，长期卧床在家，无药物过敏史，无手术史，预防接种随社会进行。

查体

T: 37.7℃，P: 90次/分，R: 16次/分，BP: 100/90mmHg。

发育正常，营养可，神志清，精神差，自动**，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝脏及蜘蛛痣，未触及肿大的浅表性淋巴结。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇粘膜轻度绀，咽红，扁桃体不大，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。肋间隙正常，呼吸音尚可，双肺可闻及少量湿性啰音，喉部可闻及痰鸣音，心前区无隆起及凹陷，未触及震颤，心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软无压疼，未触及包块，腹部正常，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩痛，墨非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，活动自如，脊柱无畸形，**及外生殖器未检查。左侧肢体正常，右侧肢体可以引出病理征阳性，脑膜**征阴性。

辅助检查

1、CRP:33.9mg/Lhs-CRP:大于5mg/L 2、白细胞13.0x10,/L

初步诊断

1.支气管肺炎2.脑梗塞3.右侧肢体偏瘫

鉴别诊断

1、支气管哮喘：多见于青状年，为突然发病，查体：双肺布满哮鸣音。 2、支气管扩张：临床表现为咯血、肺部CT可见蜂窝样影像，查体：可听到多出痰鸣音。

诊断结果

1.支气管肺炎，2.沉积性肺炎、3.脑梗塞

【诊疗经过】 1:抗生素控制感染及抗炎治疗2：祛痰及雾化3：支持脑营养及供血4：对症支持营养治疗。主要抗生素头孢曲松，抗炎氢化可的松治疗，每天bid，雾化药物沐舒坦30mg和**磷酸钠5mg每天bid，目前患者较入院前症状大有缓解。
【病例分析/讨论】 脑梗塞造成右侧肢体偏瘫不能自主活动，长期卧床在家，造成沉积性肺炎致使分泌痰液不能充分从体内排出，经初步治疗患者痰鸣音症状初步缓解，抗菌、抗炎、化痰处理可以继续控制症状的。