患者,女23岁
2016年10月17日,因“G2P0孕(41+1)周,发现羊水过少半天”入院。
10月17日B超提示羊水指数仅25mm,羊水过少,患者入院立即剖宫产手术
生命体征平稳,一般状况良好入室,血压110/70mmHg,心律80次/分,血氧饱和度(SPO2)98%。
常规大生化检测结果正常,血常规检查白细胞10.3×109/L,红细胞4.02×1012/L,血红蛋白87g/L,血小板计数215×109/L,肾功能正常,
入院当天行剖宫产手术:开放静脉补复方氯化钠300ml后,取左侧卧位准备在腰硬联合麻醉L2-3穿刺,椎管穿刺顺利,脑脊液通畅,注入盐酸布比卡因2ml至蛛网膜下腔,麻醉效果满意,17:35行下腹部横切口逐层进腹顺利,切开子宫。羊水见三度污染,量约50ml,胎儿取出后见全身黄染,面色青紫,肌张力差,哭声弱,评6分,立即清理呼吸道,吸出3ml黄色分泌物,面罩扣氧,3min后面色红润,肌张力恢复,哭声洪亮,评10分。术中血压,心律平稳,无波动,逐层关腹,手术顺利,术中出血量300ml,当18:05缝至最后一层皮下时,产妇诉胸闷,随即意识丧失,四肢抽搐,牙关紧闭。此时血压、心律、血氧饱和度急剧下降,血压测不出,肺部听不到呼吸音,心律听不到,麻醉师排除全脊麻和毒性反应,患者腹部出现大面积紫斑,产科医师与麻醉师考虑羊水栓塞,麻醉师口头医嘱立即推注**20mg,开放气道,大流量吸氧,继续20mg**推注共100mg**,开放两路静脉,取血做实验室检查和配血,心肺复苏,肾上腺1mg推注,产科医师立即胸外按压,麻醉医生立即行气管插管但插管困难,口腔大量白色分泌物,在喉镜下吸引,保持气道通畅,面罩大流量吸氧,多巴胺60mg分三次静推;两路同时补液:一路复方氯化钠500ml+多巴胺60mg静脉维持,另一路补低分子右旋糖苷维持。此时WBC28.8×109/L,RBC5.1×1012/L,HB112g/L,D2聚体>40μg/ml,凝血酶原时间(PT)16.94s,国际正常化比值(INR)1.42,活化部分凝血活酶时间(APTT)44.69s,凝血酶时间(TT)11.33s。听诊心音微弱,血压及血氧均较低,再次给予1mg肾上腺素静推,心律上升,心律35~42次/min,血压86/42mmHg,SPO280%。18:10病人意识恢复,有所好转,麻醉医师继续指导抢救用药,氢化可的松100mg静推,氨茶碱0.25g稀释静推,5%碳酸氢钠(SB)快速滴入,尿管尿液色清,但量少,予速尿20mg静推,此时血压103/50mmHg,心律142次/min,给予西地兰0.4mg稀释后静推,心律逐渐下降至110次/min,尿量仍偏少,再次20mg速尿静推,19:50,测血压112/57mmHg,产科医师再次按压宫底流出暗红色积血约有250ml,患者血压心律及SPO2均平稳,同时红细胞悬液输液进行中,19:57,缩宫素20U加液体静滴,20:35输入冷沉淀100ml、红细胞(RBC)400ml,低分子肝素5000U皮下注射,20:55按压宫底**流出血150ml,21:05葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖(GS)20ml静推,测血压117/44mmHg、心律104次/min,尿量420ml,色清,患者面色微黄,神志清楚,对答切题,无不适,予以保暖、**子宫等对症治疗,严密观察生命体征,逐渐停用多巴胺。19:30~21:20期间多次按压宫底共压出暗红色积血约800ml,**呈间歇性流出暗红色积血,即刻行人工探查,卵圆钳夹纱布伸入宫腔清出暗红色积血伴少量血凝块约100ml,予以欣母沛250μg宫颈注射及垂体后叶素6U静脉维持。21:35冰冻血浆480ml静滴,红细胞悬液400ml快速输入,测血压126/70mmHg,心律88次/分,SPO298%,尿量200ml,呈洗肉水样,术中及术后3h共出血1200ml,手术室继续观察。22:15输红细胞悬液300ml,同时5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+头孢哌酮6.0g静滴,22:40林格液500ml静滴。此时,患者神志清醒,面色微红,无不适主诉,生命体征平稳,测血压112/58mmHg,宫缩佳,出血少,术后抢救时共输入血量5950ml,出血量2350ml。22:50保暖下母婴安返病房,第二天复查PT14.38s,APTT37.72s,TT12.03s,FIB1.94g/L,WBC7.6×109/L,RBC3.34×1012/L,PLT162×109/L,HB77.00g/L,3d后痊愈出院。
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