摔伤致重度颅脑损伤及多处出血1例

主诉

41岁，农民，汉族，女性。
主因:头部外伤伴意识不清约1小时

现病史

患者于入院前约1小时,不慎自己摔伤,头部着地,当即意识不清,家人拨打“120”现场简单包扎后急救入院,门诊查头CT:右側硬膜外血肿、左侧额颞硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑组织肿胀、右颞头皮血肿、右颞骨骨折。以“颅脑损伤”收住院,患者自受伤至今恶心并呕吐数次,为胃内容物伴食物残渣,未见呼吸困难及二便失禁。

既往史

既往史：否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。

查体

T: 37.2℃，P: 91次/分，R: 22次/分，BP: 160/80mmHg。

发育正常,营养中等,呼之不睁眼,对疼痛**有反应,可定位,全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无 畸形,右颞部可见一约长4x3cm头皮顿挫伤,活动性出血,双侧瞳孔左:右约3.0:3.0mm,对光反射均迟钝,鼻腔内可见血迹己结痴。双侧外耳道未见异常。口腔内可见呕吐食物残渣,双侧扁桃体不肿大。颈部对称,颈抵抗(+)双侧颈静脉无怒张,双侧甲状腺不肿大。心、肺、腹查未见异常。四肢各关节无畸形,被动活动未触及骨折,双側生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

辅助检查:头CT:右侧硬膜外血肿、左側额颞硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑组织肿胀、右颞头皮血肿、右颞骨骨折。

初步诊断

1、重度颅脑损伤 2、右侧硬膜外血肿 3、左侧额颞硬膜下出血 4、蛛网膜下腔出血 5、脑组织肿胀 6、右颞头皮血肿 7、右颞骨骨折 8、头皮顿挫伤 9、应激性溃疡

鉴别诊断

脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大。 本患者有明显外伤史，头ct可鉴别。

诊断结果

1、重度颅脑损伤 2、右侧硬膜外血肿 3、左侧额颞硬膜下出血 4、蛛网膜下腔出血 5、脑组织肿胀 6、右颞头皮血肿 7、右颞骨骨折 8、头皮顿挫伤 9、应激性溃疡

【诊疗经过】 入院后，一级护理，禁食水，吸氧，导尿，静点：脱水止血，脑细胞代谢药，胃黏膜保护药等治疗
【病例分析/讨论】 颅脑损伤较严重，结合入院查头ct，脑组织肿胀明显，粗略计算，颅内出血量约28毫升，虽然出血量可以保守观察，但是考虑患者年龄较轻，脑组织肿胀明显，应该考虑手术治疗。