气管插管期间牙齿损伤脱落2例

主诉

男，72岁，体质量70kg，ASAⅣ级。
男，55岁，体质量65kg，ASAⅣ级，
因脑出血急诊入院，
因车祸全身多发伤急诊入院

查体

患者入院时昏迷BP102/62mmHg，HR96次/min，SpO292%，RR18次/min，术前准备发现患者满嘴鲜血，嘴唇撕裂伤，随着呼吸不断喷出血性泡沫，听诊双肺呼吸音轻，

诊治经过

拟在全麻下行颅内血肿清除术加去骨瓣减压术。患者入室时昏迷，BP168/102mmHg，HR69次/min，SpO295%，RR18次/min，术前准备中发现患者牙齿缺失，仅有右下侧一颗切牙，活动度尚可，于是未予处理。全麻诱导予**5mg，阿托品0.5mg，依托咪酯12mg，**20μg，罗库溴铵40mg，吸氧去痰后经口明视插管，用喉镜窥视喉头时，见口腔分泌物较多，遂用吸引器吸去分泌物后，再次置入喉镜视野清楚，插管成功，退出喉镜放置气管导管固定牙垫时，发现右下切牙掉落，试图用手取出，手探入口腔稍用力，牙齿滑落到舌体下方，用力伸手探索数次未果，遂用喉镜推开舌体反复寻找未见脱落牙齿，双肺听诊双侧呼吸音对称，清晰，无减弱，考虑脱落牙齿可能在口腔，于是决定先手术。术中麻醉无特殊，术后患者行头颅核磁检查平扫见在口腔梨状隐窝发现一颗牙齿，明确牙齿位置后在可视喉镜下，用插管钳顺利取出牙齿，患者送监护病房。
怀疑合并胸挫裂伤，一边请口腔科、胸外科急会诊，一边用纤维支气管镜探查，发现患者右肺中叶支气管内见一颗牙齿。口腔科会诊患者4颗门牙缺损，牙床出血，遂清创缝合。胸科会诊建议取出右下肺牙齿，然后在纤维支气管镜引导下取牙，但因牙齿表面光滑，数次钳夹均滑落，考虑患者病情危急，充分估计患者插管后不影响通气，跟家属交待病情后，于全麻下气管插管行颅内血肿清除加颅内去骨瓣减压术，准备待患者病情稳定再取出脱落牙齿，可惜术中术后患者循环不稳定，术毕送ICU，患者病情恶化，不治身亡。

【讨论】气管异物是常见急危疾病之一，其严重性取决于异物的性质和造成气道阻塞的程度。由于异物所在位置各异，停留时间长短不同而呈现不同的表现，有时不具备气管异物的典型表现而很难发现，因此，准确的诊断和根据患者的病情如何处理就显得尤为重要。例1患者虽插管时接触右下侧切牙机会不多，但患者年龄偏大，牙根松动在所难免，忽略了牙齿脱落的危险性，脱落牙齿误入气管可造成下呼吸道机械性梗阻，通气困难，后果十分严重，幸亏此例患者脱落牙齿一直在口腔未落入下呼吸道。例2患者外伤致数颗门牙损伤，牙床出血，因昏迷脱落的牙齿误吸入右下肺，数次用纤维支气管镜取牙未果，考虑患者病情危重，充分估计患者在全麻插管不影响通气情况下紧急手术，考虑后期取出牙齿，积极为患者争取手术时间。笔者总结气管插管期间牙齿损伤脱落防范与教训如下：（1）对老年患者，困难插管和牙齿畸形患者最好在插管前拔除易掉落牙齿或确认松动牙齿位置，用丝线从牙缝中穿过，绑住松动牙，将丝线拉出口腔，用胶布固定在面颊上，起到一个标识作用，避免坏牙脱落。（2）如麻醉前检查发现患者可能存在插管隐患，积极做好相应准备，应在麻醉前将插管钳等器械准备在侧，以便随时取用。（3）根据患者病情，为了不影响患者的救治，也为了减少患者的痛苦并避免造成麻醉者的被动，寻找脱落牙齿的操作可在手术结束后麻醉状态延续情形下进行。（4）对类似例2患者，纤维支气管镜取出困难，与家属沟通后做好再次纤维支气管镜取牙或做好开胸取牙齿的准备。