精神病性抑郁恶化一例

主诉

患者A女士，70岁，白人，
因精神病性抑郁恶化入院

现病史

除了典型的抑郁症状之外，患者还坚信自己罹患多种神经系统及心血管疾病，但神经科及心血管会诊并未得到确切的结论。根据DSM-5，患者被诊断为抑郁症，伴精神病性特征。入院前，患者的药物治疗包括艾司西酞普兰20mg/d、奥氮平10mg/d及心理治疗，但门诊医生发现症状并无显著改善，患者也无法继续承担教师的工作。值得注意的是，患者躯体病史较为复杂，包括原发性高血压、高胆固醇血症、骨质疏松、左眼视网膜格栅样病变等，而右眼也在30年前接受了视网膜脱落修复治疗。除艾司西酞普兰和奥氮平外，患者的其他用药还包括加巴喷丁、氨氯地平、氢**、依那普利及阿司匹林。

查体

精神科评估显示，患者汉密尔顿抑郁量表（HDRS）总分32，蒙特利尔认知评估（MoCA）得分23，脑核磁共振无显著异常。

诊治经过

入院后，奥氮平加量至20mg/d，艾司西酞普兰交叉换用舍曲林，后者加量至200mg/d，治疗仍无反应。鉴于症状严重且疗效不佳，治疗团队推荐了电休克治疗。每次治疗前，患者使用赖诺普利10mg控制血压，治疗前后密切监测血压。10次右单侧（RUL）电休克治疗后，患者并未出现显著的并发症。电休克治疗参数如表1：完成ECT治疗后，患者所有症状均有显著改善，HDRS总分减至6分，MoCA得分升高至28分。舍曲林交叉换用文拉法辛225mg/d，奥氮平交叉换用锂盐600mg/d。出院一个月后，患者仍处于治愈状态，未出现眼科并发症。

【讨论】此前并无视网膜格栅样病变患者成功接受电休克治疗的报告。由于该治疗可导致眼压及血压的一过性改变，因此对于存在眼科共病的患者，电休克是否会带来视网膜的撕裂，目前尚不清楚。本例患者并未出现任何眼科并发症，这一积极的结果也与既往一些研究相符：接受过眼科手术的患者也可成功接受电休克治疗。未来的研究应试图澄清，不同眼科疾病患者接受电休克治疗时的眼科并发症风险。单就本例患者而言，存在视网膜格栅样病变的难治性抑郁患者不应将电休克治疗排除在治疗选择之外，尤其是伴有精神病性症状的患者——抗抑郁药联用抗精神病药疗效不佳时，电休克或许能够一锤定音。