急性冠脉综合征1例

主诉

一名66岁女性患者
因间断胸骨后疼痛2个小时就诊。

现病史

她在花园里劳作时感乏力、出汗和进行性加重的胸骨后不适。疼痛持续约10分钟，休息时缓解，但再劳动时马上再发。最后，家人将其送至急诊室。

辅助检查

心电图检查结果如下。

【问题】心电图有何提示？可能的诊断是什么？ 心脏节律规整，心律为80次/分。每个QRS波前均有一个P波（*），恒定且有很短的PR间期（0.12s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。这是正常窦性心律。短PR间期（伴有正常的QRS波形）可能是房室结加速传导或预激综合征，即已知的Lown-Ganong-Levine综合征，它是绕过房室结的旁道（即James束）。该旁路连接心房与希氏束，从而产生一个较短的PR间期及一个正常QRS波形。Ⅱ、Ⅲ和aVF导联P波（+）较窄且呈尖峰样（与右心房肥大或异常相符），V1~V2导联P波倒置（△）（与左心房肥大或异常相符）。因此，这是双心房肥大的证据。QRS波时限正常（0.08 s），且形态正常。电轴正常，位于在0°~90°（Ⅰ和aVF导联QRS波直立）。QT/QTc间期延长（460/530 ms）。多数导联T波深而倒置（↑）。倒置T波对称。更重要的是，Ⅱ、aVF和V3~V5导联ST段下移（↓）。T波改变及ST段下移和QT间期延长均强烈提示心肌缺血。尽管该患者并无典型的心肌梗死相关性ST段抬高或心肌缺血性下斜型ST段下移，但其心电图改变（例如对称性倒置T波）和临床病史均符合心肌缺血。下一步该如何处理？诊断为急性冠脉综合征，这是冠脉斑块急性破裂伴活动血栓次全闭塞血管导致。如果心肌标志物阴性，符合不稳定型心绞痛诊断，第一步首先应积极治疗患者症状（如抗凝、抗血小板治疗、β受体阻滞剂、硝酸酯类和他汀类药物）。根据患者对药物治疗的反应，下一步可选择非介入性缺血评估（例如病情稳定）或直接进行冠状动脉造影（例如患者仍有不稳定或难以控制的症状）。如果心肌标志物阳性，则符合非ST段抬高型心肌梗死的诊断。经上述积极治疗之后，如果有指征，则通常在48~72小时内完成经皮冠脉介入治疗的心脏导管手术。