产前诊断双胎之一克氏综合征1例

主诉

患者，27岁
因停经27+1周，要求行性染色体异常胎儿选 择性终止妊娠术，于2016年11月16 13入我院。

现病史

2016年5 月10日外院移植两枚鲜胚，移植后28天外院行B超检查提示 官内双孕囊。有恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕3+月消失， 早孕期间无**流血、流液，无毒物、药物、射线接触史，孕12 周外院建卡定期产检，未见明显异常。孕4+月至今感胎动，孕 期甲状腺功能、肝肾功能、OGTI、胎儿系统超声、心脏超声检查 等未见明显异常。孕19+周患者外院行羊水穿刺，24天后结 果回示：双胎之一47，XXY综合征；另一胎儿为46，XY。患者 于我院优生遗传门诊详细咨询克氏综合征(Klinefeher’S syn— drome，KS)胎儿预后，夫妇双方经过慎重考虑要求行性染色体 异常胎儿选择性终止妊娠术。

既往史

患者既往史无特殊，否认家族遗 传病史。

查体

入院时—般隋况可，查体无特殊。专种睛况：官高29 cm， 腹围96 cm，胎心律145／rain、154／min，无官缩，**无流血、流 液。B超检查提示：胎儿1(上方)横位，双顶径6．44 cm，股骨 长4．5 em，头围24．19 cm，腹围21．45 cm，羊水l：7．5 cm，胎盘1 附着于子宫后壁；胎儿2(右下)右枕前，双顶径6．9 cm，股骨长 4．97 cm，头围25．28 cm，腹围22．15 cm，羊水2：5．8 cm，胎盘2附 着于子宫前壁；提示官内双活胎。

初步诊断

①双胎之一性染 色体异常，克氏综合征(47，XXY)；②双绒毛膜双羊膜囊双胎 妊娠；③试管婴儿妊娠状态；④G1P027+1周官内孕1头1横位 双活胎。

诊治经过

入院后因无法依据外院羊水穿刺时的结果及手术记 录确定合并克氏综合征胎儿与双胎儿间的对应关系，再次在B 超介导下进行了双胎儿之一的羊水穿刺术，羊水染色体结果显 示该胎儿为47，XXY，经充分准备及对夫妇随访行细致心理疏 导后，对该胎儿进行了经腹氯化钾心腔注射术，术中注入氯化 钾前抽取了该胎儿心腔血行染色体检查。术后妊娠情况平稳， 于我院门诊定期产检。孕36+1周因活胎及死胎均混合性臀位 临产行剖官产术，分娩一男活婴，体质量22/40 g，身长45 cm，Ap— gar评分：10—10一lO分；死胎男性，体质量1220 g。术后3天 出院，随访中母婴情况均良好。

【月经及婚育史】患者平素月 经规律，无痛经，G1P0，末次月经2016年4月26日。
【讨论】克氏综合征是男性最常见的性染色体疾病，发病率约为 1／500～1／800。1942年，Klinefeher报道了9例具有共同 临床特点的男性：乳腺女性化，四肢细长，面、体部少毛发，小睾 丸及无精。1959年，研究发现与正常男性相比较，这些患者有 多余的x染色体，并且该核型(47，XXY)在克氏综合征患者中 所占比例高达80％～90％，而性染色体非整倍体核型(如48，XXXY或48，XXYY)、X染色体的结构异常(如47，iXq，Y)及镶 嵌型(如47，XXY／46，XY)在克氏综合征患者中所占比例约为10％～20％。2．1 临床特点 克氏综合征患者睾丸曲细精管纤维化和透明 样变，管腔闭塞，无**发生，问质细胞增生且功能低下，睾酮 生成减慢，血睾酮浓度低，对外源性尿促性素(HMG)**反应 低，患者血浆及尿中黄体生成素(LH)及促卵泡激素(FSH)升 高，增多的黄体生成素将**睾丸间质细胞，使雌二醇(E：)增 高，雌二醇／睾酮比值上升。克氏综合征患者临床表型多 样，主要有生殖功能低下，外貌异常(身材高大、骨骼细长、乳 房发育及臀部宽大等女性化特征)，认知心理障碍(智力低下、 抑郁、焦虑、精神分裂、自闭症、孤独症等)及代谢综合征(高血 糖、高血脂)等。2．2诊断 克氏综合征被确诊的三个主要时期是出生前、儿 童期和青春期，不同年龄患者均需进行人类染色体核型分析 (karyotyping)确诊。妊娠期某些指标异常预示着胎儿可能存 在染色体异常：如早期妊娠中胎儿颈项透明层厚度增加、孕妇 血清中游离3-HCG及妊娠相关血浆蛋白A的水平升高；中期 妊娠孕妇d一甲胎蛋白、HCG及游离雌三醇水平升高等。2．3治疗及预后 尽管补充雄激素在克氏综合征患者中是一 项常规治疗，但治疗效果及患者结局有待循证医学评估心J。 早期的激素补充是否会对未来生育治疗的效果造成不良影响 目前存在争议，如Schiff等的研究指出接受早期激素补充治疗 的成人患者**获取率仅有20％，而Plotton等的研究表明激 素补充治疗对患者**获取率无明显影响，实验组**获取率 为52．9％(9／17)，对照组为59．1％(14／24)Ho。睾丸**吸 取术(testicular sperm extraction，TESE)联合卵母细胞胞浆内单 **注射术(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)能使约50％ 的克氏综合征患者拥有自己的生物学后代，但在16岁之前行 **吸取术应该慎重，过早的手术并不能保证成年以后的生殖 力，反而可能对睾丸组织造成损伤，另外对青春期患者可能产 生不良的心理影响；而对成年患者而言，手术最佳时期为30岁之前。妊娠期产前诊断胎儿克氏综合征后需要与妊娠夫妇进行 细致、理性的沟通，在不违背法律、伦理、医疗规范的条件下尊 重患方对妊娠去留的意愿。本文所报道的病例系双绒毛膜双 胎之一克氏综合征，在确定克氏综合征与双胎儿的对应关系 后，反复、细致地多次由多学科团队与患方进行了沟通，并在法 律、伦理层面进行评估后，尊重了患方坚决要求对克氏综合征 胎儿进行选择性终止妊娠的意愿，对该胎儿进行了经腹心腔内 氯化钾注射术，术中对妊娠母体、正常胎儿进行了细致监测，妊娠于孕36+1周因临产而终止，新生儿出生情况佳，随访发育 良好。在本病例中需要借鉴的为多胎妊娠行有创性产前诊断时 必须确定胎儿与所取样本的对应关系，否则无法确定染色体异 常结果与胎儿对应关系。本例中患者在院外行羊水穿刺术未 确定胎儿与所取样本的对应关系，致使入住本院后确定胎儿与 拟取样本的对应关系再次行了羊水穿刺术，后才行选择性终止 妊娠术。