患者男,66岁
因查体时发现右下腹部占位4d入院。
检查右下腹部有一拳头大小包块,无下肢麻木及放射痛。
盆腔CT增强扫描显示,脊柱腰骶部右侧旁盆腔内见一8.9CM×7.8CM×7.6CM大小的不均匀明显强化肿块,相邻L5、S1椎体骨质破坏,破坏骨质边缘呈压迹状轻度硬化,肿块推压对应右侧输尿管前移,右肾盂轻度扩张积水;CT血管造影显示,右侧髂总、髂外、髂内动静脉均被肿块推压向外前方移位,右髂内、外静脉受压明显变细;腰骶尾椎MRI显示,肿块呈稍长T1、长T2混杂信号,弥散加权像呈不均匀高信号,肿块部分内侧缘与L5、S1椎间孔关系密切。超声引导下经皮穿刺行病理检查考虑为神经鞘膜瘤。术前利用Mimics软件处理CT扫描数据,模拟手术切除肿瘤,并设计L5、S1椎体模型,然后将椎体模型数据导入3-D金属打印机,采用钛合金(Ti6AL4V)按照1∶1比例打印实体椎体。见图1。
全麻后,患者先取截石位,在膀胱镜下行右侧输尿管置管术以保护输尿管;再更换为仰卧位,右臀部垫高,术者佩戴导入了术前重建AR影像的Hololens眼镜后手术。取右下腹倒“八”字切口,长约15CM,依次切开皮肤、皮下及腹横肌,保护并向左侧推开腹膜,显露肿物,利用Hololens眼镜所虚拟的图像与现实相叠加,精准定位肿瘤和周围血管、神经的关系,显示肿物呈卵圆形,大小约11CM×9CM×6CM,质硬,表面光滑,与周围软组织及L5、S1椎体右侧粘连明显,髂内动脉、髂外动脉、髂静脉及右侧输尿管受推压并移位;仔细分离肿物,结扎并切断肿瘤供血动静脉,保护并牵开髂内动脉、髂外动脉、髂静脉及右侧输尿管,见肿瘤蒂位于右侧L5神经根鞘膜,仔细分离并保护正常的L5神经根,清除与周围组织的粘连,以咬骨钳及刮匙去除瘤体至正常骨质,检查术区并仔细止血,安装术前打印的钛合金椎体,拧入数枚锁定螺钉固定。 结果 本例患者手术顺利完成,手术时间245min,术中出血量约1200mL。术后病理检查结果示:(腹膜后脊柱旁)神经鞘瘤,细胞生长活跃,体积11CM×9CM×6CM。免疫组织化学检查示:S-100(+)、CD34(–)、SMA(–)、Des(–)、CD117(–)、Ki-67(–)、CK(–)、CD99(+)、NF(–)。术后6个月随访,患者生活质量明显提高,疼痛视觉模拟评分(VAS)由术前5分降至2分;X线片及CT复查示钛金属椎体呈部分骨性融合,位置良好,无断裂、脱出,椎体无塌陷。见图2。
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