聚乙烯桩柱磨损致假体周围骨质广泛溶解1例

主诉

患者，女，64岁

现病史

2010年因类风湿性关节炎行双侧膝关节置换术，术后恢复良好。半年前出现左膝关节疼痛伴活动受限，未诊治。现患者为求系统诊治就诊于我科。

查体

左膝关节内侧肿胀，局部皮温不高，皮肤颜色正常，左膝关节主动活动度0°~80°。左膝关节正侧位X线片示：人工膝关节置换术后假体松动、周围骨质溶解（图1a），

辅助检查

血沉：30mm，C-反应蛋白：15.47mg/L，降钙素原：0.02μg/L。双膝SPTECT/CT融合显像示：双膝关节区见置入金属假体影；左侧股骨远端假体周围骨质放射性增强；双侧胫骨上端假体周围放射性略增强。 关节腔穿刺液细菌培养：阴性。

初步诊断

左侧全膝关节置换术后假体松动、骨质溶解。

诊治经过

全麻下行左膝关节假体翻修术，术中见聚乙烯桩柱严重磨损（图2），取关节腔液体行细菌培养：阴性。取假体周围增生组织送检病理：镜下呈慢性炎症伴肉芽及炎性渗出，间质纤维组织增生，其间散在大量多核巨细胞。仔细查看假体、聚乙烯垫片发现假体无明显磨损，聚乙烯垫片桩柱严重磨损、垫片股骨侧轻度磨损。因股骨远端骨质溶解较重，骨质缺损较多，翻修选择肿瘤假体（图1b）。全膝关节置换术是治疗严重膝关节骨病及类风湿性关节炎的有效手段，能提高生活质量，但假体的二次翻修也日渐成为不可忽视的问题，而其中翻修的主要原因是无菌性松动及假体周围骨溶解。

【讨论】 本病例聚乙烯垫片桩柱严重磨损导致股骨假体周围骨质广泛溶解临床上比较少见。导致骨溶解的机制比较复杂，一般认为生物学因素、机械性因素是导致骨溶解的重要原因。经典磨损颗粒假说认为各种磨损颗粒（聚乙烯颗粒、金属颗粒、骨水泥颗粒等）接触或被巨噬细胞吞噬产生一系列病理生理反应，包括核转录因子的激活和促炎细胞因子的分泌，导致成骨细胞功能下降和破骨细胞功能活跃，进而促进骨吸收和抑制骨形成，最终导致骨溶解及假体松动。裴福兴教授指出假体周围骨溶解最常用的检测方法是X线片，但早期敏感度不如MRI，对于可疑骨溶解患者MRI是一种较好的随访方法。没有症状的小范围骨质溶解患者，可以口服钙剂和二磷酸盐。对于诊断明确且疼痛明显的患者假体翻修术是一种可行的办法。如何预防磨损颗粒的产生是目前需要努力的方向，包括假体材料的改进、更新，手术方式的最优化，个体化假体磨具的使用。