非布司他联合依那西普治疗难治性痛风1例

主诉

患者男性，54岁。
主因"间断关节肿痛10余年，反复加重50天"于2015年6月1日入院。

现病史

10余年前患者饮酒后出现右足第一跖趾关节肿痛，局部皮肤发红伴皮肤温度升高，抗炎止痛对症处理(具体不详)后2～3天缓解。此后，该关节肿痛反复发作，并逐渐累及双踝、双膝、双肘关节、双腕及双手小关节，当地诊所就诊，给予非甾体药物或**可缓解(具体不详)，此后未规范诊治。关节肿痛发作频率由发病初的每年1～2次，增加为近期的每月2～3次，常自备"止痛"药物和**缓解发作时的疼痛，疼痛缓解需时逐渐增加为5～7天。50天前患者进食鸡汤后出现双手近端指间关节1～5、右足背肿胀及压痛，于外院就诊，查血尿酸617μmol/L(参考范围208～428μmol/L，下同)，并逐渐出现左手掌伸侧肿胀压痛，无发热寒颤，予抗感染治疗后症状无好转，转诊于本院。

既往史

甲状腺功能亢进病史20余年，自服抗甲状腺药物(具体不详)后自诉已愈。高血压病史10余年，控制理想。5年前发现右肾结石病史，已行碎石治疗；1个月前院外就诊时诊断为糖尿病，血糖控制欠理想，空腹血糖波动在10 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)左右。

查体

T: 36.6℃，P: 100次/分，R: 20次/分，BP: 105/75mmHg。

mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，慢性病容，皮肤黏膜色泽苍白，双手近端指间关节1～5肿胀、压痛，无明显皮肤发红及皮温增高表现。腕关节屈伸活动有受限。右耳廓、双手指尖及指间关节周围皮下、双肘关节皮下可见多发结节，质硬呈黄白色，最大者约2 cm×2 cm，右足背及左手背肿胀、压痛，右足背皮温高，波动感明显，第二趾皮肤有破溃，按压后黄白色脓色分泌物流出。

辅助检查

血常规示：白细胞12.43×10^9/L(3.5～9.5×10^9/L)，中性粒细胞百分比80.4%(40%～75%)，血红蛋白62 g/L(130～175 g/L)，血小板515×10^9/L(125×10^9～350×10^9/L)，红细胞压积20.6%(40%～50%)，网织红细胞5.25%(0.5%～1.5%)；血肌酐216 μmol/L(59～104 μmol/L)，血尿素氮10.62 mmol/L(1.7～8.3 mmol/L)，尿酸410 μmmol/L，估测的肾小球滤过率(eGFR)29 ml·min－1·(1.73 m2)－1；空腹血糖8.09 mmol/L，血钾(K＋)5.71 mmol/L(3.5～5.5 mmol/L)；C反应蛋白82 mg/L(≤6 mg/L)，红细胞沉降率>140 mm/h(0～15 mm/h)；尿PH值5.5(4.5～8.0)；便潜血(－)。

初步诊断

(1)痛风，痛风性关节炎，肾功能不全；(2)高血压病(3级，极高危)；(3)2型糖尿病；(4)贫血(中度)：慢性病贫血？

诊治经过

予以利尿排钾，胰岛素控制血糖，停服双氯芬酸钠，给予复方倍他米松注射液7.5 mg肌注，碳酸氢钠1 g、3次/d碱化尿液，关节肿痛缓解。2015年6月5日复查：外周血白细胞10.54×10^9/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白69 g/L，血小板656×10^9/L，K＋ 4.8 mmol/L，血尿素氮8.58 mmol/L，血肌酐123 μmol/L，血尿酸460 μmmol/L，eGFR 57.04 ml·min－1·(1.73 m2)－1，血白蛋白29.5 g/L(40～55 g/L)。