复杂心梗病例一则

主诉

患者58岁女性

现病史

出现胸骨后疼痛放射至左臂，并存在呼吸急促、出汗、恶心等，无发热。

既往史

既往有哮喘、高血压、2型糖尿病及卒中病史，

查体

BP：150/90mmHg，P：90次/分，R：22次/分，SO2：92%。听诊存在S4心音及肺部哮鸣音。

辅助检查

心电图如下：

【问题】 初始治疗药物应如何选择？ A、阿司匹林、氯吡格雷、肝素、β受体阻滞剂、吸氧及硝酸甘油 B、阿司匹林、普拉格雷、低分子肝素、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、吸氧及硝酸甘油 C、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、吸氧及硝酸甘油 D、阿司匹林、普拉格雷、肝素、β受体阻滞剂、吸氧及硝酸甘油 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫卓和维拉帕米等，在无心衰或左室收缩功能障碍的情况下，可以用于β受体阻滞剂存在使用禁忌的情况（如哮喘等），有助于降低心律、减少耗氧量。舌下含服硝苯地平应该避免，因为会引起反射**感神经兴奋。 普拉格雷禁用于既往有卒中或TIA发作的患者。而应用肝素或低分子肝素进行抗凝是合理的。 因此，答案是C。 对患者进行了简单的治疗后，为该患者行冠脉造影。发现后降支血栓闭塞，植入药物洗脱支架一枚。 住院第3天，患者突然出现血压下降，BP：60/40mmHg，P：120次/分。心脏查体没有变化。奇脉为16mmHg，检查时患者仍存在喘息。于是紧急行冠脉造影，结果显示支架正常。右心导管检查显示舒张压升高且持续不变。右心房血氧饱和度63%，右心室63%，肺动脉65%。肺毛细血管楔压追踪出现小V波，具体如下：
【讨论】 左心室游离壁突然破裂引起心包内血液堆积以及心包填塞是可能致命的。正常情况下，心包和心腔可以随心脏扩张。当出现心包积液或缩窄性心包炎时，则失去这种功能。当病人吸气时，右心的静脉回流增加，室间隔向左膨出，影响左心室充盈，左心输出量下降，造成体循环压力下降。 当患者呼气时，右室充盈下降，左心充盈，导致室间隔向右膨出，影响右室充盈。而且哮喘和COPD也会加重奇脉。因此动脉压力追踪上显示大奇脉。心室内舒张压升高且持续，由于心脏无**常扩张，所以每一个腔室的压力都会影响另一个腔室。 急性室间隔缺损会导致右心氧饱和度升高，因为氧合血通过缺损直接从左心室流入右心室。急性二尖瓣反流会在肺毛细血管楔压追踪上显示大V波。右室梗死可以发生在下壁或后壁心梗之后并引起低血压，但不会产生奇脉。