气管隆突巨大肿瘤冷冻切除术麻醉处理一例

【 一般资料】 患者男，71岁。
【 主诉】 因间断咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重半个月，于2014年4月4日入院。
【 现病史】 患者10余年前无明显诱因间断反复出现咳嗽、咳痰、喘息，伴或不伴发热，入院前半个月再发咳嗽、咳痰，呈黄色，黏稠不易咳出，咳嗽后喘息症状加重，休息后稍缓解。
【 既往史】 结核病史38年，已治愈。
【 体格检查】 体温36.4℃，血压160/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），心律74次/min；气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，可闻及明显干鸣音，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。血氧分压[p（O2）]67.9mmHg。部分活化凝血活酶时间24.5s。细胞角蛋白片段4.69μg/L，C反应蛋白19.10mg/L，余未见异常。
【 辅助检查】 胸部X线示慢性支气管炎、肺气肿、双肺散在炎性病变及双侧胸腔少量积液。胸部强化CT示气管隆突肿物，约3.2 cm×2.2 cm，左主支气管阻塞约95%，右主支气管阻塞约80%，见图1，建议气管镜活检。
【 初步诊断】 诊断为气管隆突肿物、慢性支气管炎急性发作、肺炎、陈旧性肺结核。
【 治疗】 入院后哮喘发作4~5次/d，因缺氧继发晕厥1～2次，对症处理后缓解。麻醉处理：术前30min肌内注射阿托品0.5mg，面罩吸氧6L/min入室，心电监护示血氧饱和度（SpO2）0.94，血压174/105mmHg,心律83次/min,呼吸22次/min。 静脉滴注**1mg镇静、甲**龙200mg，氨茶碱250mg预防气道应激反应。间断给予1%丁卡因咽喉表面麻醉。插管前经静脉分次给予**40g，**1～3μg（/kg·h）、丙泊酚0.7～2mg（/kg·h）泵注。术者试行经鼻纤支镜检查，结果与CT相同，病理回报为气管鳞癌，行肿瘤冷冻切除术。 置入内径8mm的螺纹气管导管，行同步间歇指令通气（SIMV），潮气量8mL/kg，通气频率12次/min，吸气时间1.4s，5 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa）压力支持，此时气道峰压（Pmax）达35 cmH2O，插管过程顺利，循环稳定。 术者应用冰冻探针将右主支气管内的肿瘤组织完全切除，气道峰压降至22 cmH2O。后行左主支气管肿瘤切除。术中冷冻针需反复进出呼吸回路，漏气明显，需及时充气并严密监测SpO2及呼气末二氧化碳分压[p（CO2）]。手术切除前后双侧主支气管及隆突的气管镜情况，见图2。 术毕生命体征稳定，p（CO2）38 cmH2O，Pmax降至22 cmH2O。血气分析各项指标正常，患者术后即刻清醒，自主呼吸良好，气管导管耐受良好，可进行沟通，转入麻醉后监测治疗室。术后30min时气管内有血性分泌物，即刻吸出，由于SpO2降至0.88，逐行纤支镜检查，发现左主支气管创面渗血。 在监护下麻醉管理，行创面止血术。过程顺利，术毕转入ICU观察治疗。鉴于术中切除肿瘤范围较大，易渗血，术后持续给予**镇静，抑制呛咳诱发的出血。术后第2天拔除气管导管，转入普通病房。随诊无麻醉相关并发症，1周后出院。