组织瓣修复严重胫腓骨开放性骨折并皮肤软组织缺损1例

【 一般资料】 患者，女，82岁
【 现病史】 2012-07-15在交通事故中被大型公交车轮碾压右下肢。伤后急至上海某医院就诊，诊断“多发伤（右侧胫腓骨开放性骨折、右小腿皮肤撕脱伤）”。急诊予清创、胫腓骨骨折支架外固定，撕脱皮肤原位缝合回植。术后右小腿伤口愈合不良，同时患者出现精神萎靡，纳差，高热等全身症状，为进一步治疗于伤后5d转入我院。
【 既往史】 既往有冠心病史十余年，长期自服消心痛、心律平等药物，控制良好。
【 体格检查】 右胫腓骨骨折外固定支架在位，固定良好。右小腿前侧（膝部至足背）为撕脱伤后皮肤回植缝合，局部出现暗红色水疱及部分黑色坏死。缝合处大量脓性分泌物渗出伴恶臭。小腿后侧下2/3有宽3~5 cm未受伤的正常皮肤（图1A）。足背动脉搏动弱。
【 辅助检查】 血常规：白细胞计数17.8×109/L，中性粒细胞比率93.7%，血红蛋白95g/L。血生化：总蛋白44g/L，白蛋白27.8g/L。右小腿正侧位片提示：右胫腓骨开放性粉碎性骨折。余无殊。
【 初步诊断】 （1）多发伤（右侧胫腓骨骨折术后、右小腿皮肤撕脱伤术后）；（2）冠心病。
【 治疗】 综合治疗措施：加强营养供给；积极控制心脏原发疾病；多次进行分泌物细菌培养，根据药敏结果，针对性选择抗生素；多普勒探查患肢胫后动脉,了解小腿及足血供情况。创面处理：入院完善相关检查（胸部正侧位X线片、心电图、输血前检查等），排除手术禁忌证，次日行右小腿扩创+生物敷料覆盖术，切除上次手术回植后坏死的皮肤，见肌肉广泛坏死，脂肪液化，大量脓性分泌物溢出（图1B）。 尽量清除坏死组织，保留间生态组织，扩创后右膝至足背形成巨大创面，内踝上方可见部分胫腓骨骨质及骨折线暴露。先后使用碘伏、3%过氧化氢溶液、生理盐水反复彻底冲洗创面后，健康组织予以生物敷料覆盖，对内踝外露骨质表面处理后使用内置引流管和冲洗管的医用海绵材料覆盖填塞，术后给予持续负压封闭引流和冲洗。术后第2天行右下肢清创+自体皮移植术，大部分创面得以覆盖修复。骨质暴露的部位仍继续使用持续负压封闭引流和冲洗，控制感染，促进肉芽生长。至第2次手术后45d，创面大部分愈合，封闭负压吸引治疗后骨外露不能完全被肉芽组织覆盖，但骨外露面积明显缩小，肉芽组织新鲜。 遂行第3次手术，骨质暴露部分使用骨磨钻磨去坏死的骨密质至健康的松质骨，再利用局部组织瓣转移覆盖骨面（图1C），继发创面自体皮移植覆盖。术后转移的组织瓣、移植的自体皮全部成活。该次术后1个月，创面完全修复后出院。术后8个月拆除外固定器，下肢功能恢复满意，无畸形及骨不连接（图1D）。术后随访1年，未复发。