围术期自发性椎管内硬膜外血肿一例

主诉

患者，男，59岁
因“下腹部疼痛20d”入院。

现病史

CT示膀胱后方囊性占位，入院后完善相关检查以明确诊断并应用氟比洛芬酯等对症治疗，患者疼痛无改善。入院后第6天起患者出现疼痛症状加重，膀胱镜检查示膀胱憩室，考虑次日需行“膀胱憩室切除术”。

既往史

患者既往史无特殊

辅助检查

血常规：WBC　12.01×109/L，RBC　3.74×1012/L，Hb127g/L，Plt　329×109/L，中性粒细胞56.3%；凝血功能：PT12.6s，APTT　31.4s，INR　0.98；肝肾功能、电解质、ECG等均无异常，准备在腰－硬联合麻醉下手术。

诊治经过

患者入室后予常规监护，取右侧卧位行L3～4穿刺，两次尝试失败后改L2～3穿刺成功，回抽无血液，脑脊液通畅，遂注入0.375%罗哌卡因2.5ml，硬膜外向头侧置管3cm。穿刺、置管过程中患者无异感及出血。术始麻醉平面偏低，约T12水平，困难以满足手术需要，中途改为全身麻醉。手术顺利，术后第1天随访，患者下肢肌力恢复，卧床未述不适。术后第5天患者诉双下肢无力。查体双下肢肌力0级，T11平面以下感觉减退，行颅脑及胸腰椎MRI见T10～T11椎体水平、硬膜囊前方示条状长T1长T2异常信号（图1），相应脊髓受压，腰椎间盘未见明显异常，提示椎管内硬膜外异常信号，考虑血肿可能性大，同层面椎管狭窄，受压变性。立即予激素、脱水、营养神经等对症治疗。术后第6天患者左侧脚趾已能活动。术后第13天下肢曲髋肌力恢复到Ⅱ级，远端肌力Ⅳ级，大小便正常，复查MRI较前变化不明显（图2）。术后第22天下肢曲髋肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级，T12以下感觉减退。大小便正常，遂予出院。