容易误诊的子宫肌瘤一例

主诉

患者，30岁
因下腹包块3个月，停经40天，8月19日入院。

现病史

患者于今年5月偶然发现下腹一鸡蛋大小包块，不伴腹痛、腹胀。入院前1个月下腹包块增至胎头大小并伴腹胀，无腹痛及恶心呕吐，无咳嗽、咯血、胸痛及**出血等不适。患者精神食欲可，大小便正常。

查体

T: 35.8℃，P: 75次/分，R: 18次/分，BP: 70/110mmHg。

一般情况好，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形。心肺无异常，腹部饱满，肝脾未触及。下腹可扪及约15cm×15cm×15cm大小包块，质韧，边界清，无压痛，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。妇科检查:外阴已产式，**粘膜光滑，质软，宫颈光滑，无举痛，子宫体呈前位，有明显结节感，无压痛，双侧附件区(-)。

辅助检查

入院后1天B超下行宫腔造影及宫腔探查，用一次性通水胶管经宫颈放入，顺利进入约18cm，B超下通水见胶管前端进入子宫后壁的包块中央，将通水管前端退至宫颈内12cm处再注水，见两个“宫腔”同时充盈，但用探针仍同样进入第一次进入的宫腔，而无法进入另一宫腔，用长钳在第一次宫腔内钳夹。B超下见组织坚韧，富弹性，仅钳夹出少许组织，送检为纤维组织，整个操作过程中仅有少量血流出。胸片阴性。彩色B超显示:子宫145mm×102mm×69mm，后壁包块120mm×90mm×38mm大小，块内为不均匀等低回声间散在暗区，且血流丰富。血常规Hb110g/L，WBC5.4×109/L，尿常规正常。

初步诊断

(1)胎盘附着部位滋养细胞肿瘤(2)子宫肌瘤?

诊治经过

患者足月产后，闭经，发现子宫包块，血hCG轻度升高。这些病史很像PSTT，但PSTT可能性较小，理由是：(1)PSTT很少见，B超下诊刮见的2个“宫腔”与PSTT不相符，这两个“宫腔”中，其中之一可能为囊腔;(2)PSTT的病理特点是瘤组织几乎完全由中间型滋养细胞构成，有时含有少许合体滋养细胞成分，无绒毛结构可见，临床上诊断性刮宫多能确诊，此例两次诊刮结果均无法解释。结合患者前次生产顺利，产后月经正常，前曾考虑：(1)子宫畸形，如双子宫，B超下见两个宫腔。(2)子宫肌瘤，妊娠后子宫肌瘤生长迅速。(3)肌瘤合并妊娠，早期流产可能性大。患者血hCG轻度升高，停经40余天，8月21日仅为353mIU/ml，血hCG上升缓慢，说明胚胎已死亡。目前应进一步完善相关检查，如子宫、输卵管，碘油造影或腹腔镜检查，因患者尚无小孩，手术切除子宫应慎重，若为上述情况，应行子宫肌瘤挖除术。术中见：子宫前位，增大如4个月孕大小，后壁明显突起，表面光滑；双侧卵巢5cm×3cm×2cm大小，外观无异常。子宫后壁肌层内注射缩宫素20IU后，行肿瘤挖除术。术中冰冻示：子宫肌瘤伴水肿。术中同时行诊刮，刮出少许组织物，未见明显绒毛。诊刮时刮匙可进入肿瘤挖出后的腔隙，台上用手指沿该腔隙扪及子宫腔光滑，常规修复子宫后壁。术后剖示：子宫肿瘤内见明显漩涡状结构，质软，呈玻璃样改变。病理诊断：平滑肌瘤(子宫后壁)宫内膜呈分泌期改变。患者手术后3天血hCG下降到40.5mIU/ml，术后10天痊愈出院。术后1个月复诊时月经恢复，经期和经量如同以往正常。

【月经及婚育史】 末次月经(LMP)：今年年7月9日，平素月经规则，3～4天/30天，量中等，无痛经。26岁结婚，GPI：去年6月足月顺产1女婴，新生儿窒息死亡。今年3月开始未再采取避孕措施。
【家族史】 家族中无遗传病史及传染病史。
【讨论问题】 1.术前诊断为什么会考虑PPST？2.本例患者的子宫肌瘤是如何进展的？3.患者分娩时新生儿窒息是否与子宫肌瘤有关？