体外受精．胚胎移植术双胎妊娠合并卵巢恶性肿瘤二例

主诉

例1 女，37岁 例2 女，29岁

现病史

例1 1997年因原因不明的不孕在外院行黄体期长方案超促排卵：曲普瑞林控释注射液0.1 mg降调，果纳芬注射用重组人促卯泡激素(rFSH)/人绝经期**(hMG)促排卵，取卵12个，行常规体外受精(IVF)。移植胚胎2个后妊娠，次年剖宫产一活婴，但因新生儿窒息而死亡。2010年5月再次在外院行IVF一胚胎移植技术(ET)常规方案获卵10个，行2枚鲜胚移植而妊娠。移植后每天予黄体酮40mg肌肉注射2次，持续3个月。早孕反应明显，孕4个月自觉胎动。孕中期B型超声提示卵巢增大，约5.0 cm×3.3 cm×2.3 cm，考虑药物引起卵巢增大未行特殊处理。到我院建卡产检9次，2010年12月因产检发现血压升高，考虑孕2产l孕33“周双胎妊娠，妊娠高血压疾病， 例2 2008年因不孕症就诊发现附件包块，在外院行腹腔镜手术，术后病检报告为卵巢子宫内膜囊肿，诊断子宫内膜异位症。

查体

例2 2011年6月在我院体检B型超声未见异常。

初步诊断

例1 重度子痫前期，瘢痕子宫、珍贵胎儿住院治疗。

诊治经过

例1 住院过程中发生一胎死亡，一胎生存，继续期待治疗至孕36+2周行剖宫产术娩一活男婴，体质量2 450 g，Apgar评分9—10分;同时娩一死胎。术中发现左卵巢囊实性肿瘤，约5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm大小，行左卵巢肿块楔形切除术。术后卵巢肿块送病理，病理报告为左卵巢黏液性**状囊腺瘤，部分区域腺体呈交界性改变：术后按交界性肿瘤原则进行后续治疗，随访1年患者无瘤生存良好. 例2 2011年7月26日在我院行常规方案促排卵后获卵10个，常规IVF后行2枚鲜胚移植而妊娠，移植成功后每天予黄体酮40mg肌肉注射2次，13服地屈孕酮片40m每日2次保胎治疗。早孕反应明显，孕4个月自觉胎动，到我院建卡产检6次。2012年3月1日产检发现血压升高，因孕2产1孕33周双胎妊娠，诊断妊娠高血压疾病并行解痉等治疗。2012年3月23 13产检B型超声提示右侧有一低回声1 1 cm×10 cm包块，考虑妊娠合并子宫肌瘤未行特殊处理。至孕36+，周行剖宫产术娩一活男婴，体质量2500 g，Apgar评分9。10分，活女婴，体质量2300 g，Apgar评分9—10分。术中发现右卵巢实性肿瘤，约20 cm×15 cm×10 cm大小，术中行快速冷冻病理检查，报告为卵巢恶性肿瘤(图1)。即请妇科肿瘤专家上台探查，发现右侧卵巢肿瘤，并与侧盆壁粘连;左侧卵巢稍大，腹膜及大网膜布满粟粒状转移灶，故行双侧附件及大网膜切除。术后查肿瘤标志物全套仅CAl25偏高(139.10 U/m1)，右卵巢肿块病理检查显示右卵巢胚胎性癌，且输卵管系膜见肿瘤转移大网膜及左卵巢、左输卵管转移。按恶性肿瘤治疗原则进行后续治疗。随访3个月，患者膀胱和直肠等部位广泛转移，一般情况欠佳，正在进行辅助放化疗。

【讨论】 目前认为，促排卵药物主要通过**导致卵巢上皮组织增殖分化，从而诱发卵巢肿瘤四;其次，周期性**(如FSH、黄体生成素LH)分泌导致排卵数目及次数的增加，其所伴随的卵巢上皮细胞反复损伤一修复可能增加肿瘤发生的危险I“。 总之，IVF对于远期罹患瘤主要是卵巢癌的影响是存在的，因此，在IVF咨询时应有告知义务。IVF患者促排卵药物的大量应用可使卵巢上皮持续过度增殖，促排卵治疗使得患者的卵巢体积一般均大于正常用。因此，本组病例1在孕期常规超声检查中发现卵巢增大但未引起重视;病例2孕晚期发现盆腔肿块为实质性，患者有子宫内膜异位症病史考虑为子宫肌瘤而误诊。由于孕晚期胎儿肢体遮挡等原因不易发现肿瘤，超声提示部分患者出现腹腔积液,但在孕早期我们怀疑卵巢过度**症(ovarian hyper.stimulationsyndrome，OHSS);在孕晚期会想到妊娠期合并症而忽视相对少见的卵巢肿瘤。有学者提出症状指数的概念[91，并研究了其早期发现卵巢癌的价值，如盆腔疼痛、腹胀、腹围增加、食欲下降和早饱感等;卵巢癌晚期伴有腹腔积液引起压迫或坠胀症状等。这些临床表现在孕期更是缺乏特异性，容易于孕期一些生理症状相似而忽略，使得卵巢癌在孕期未得到及时的诊断。但临床医师应重视肿瘤标志物检查，目前常用的肿瘤标志物有CAl25、癌胚抗原(CEA)、HE4等对恶性肿瘤早期发现有重要的价值。尽管孕期有些肿瘤标志物缺乏特异性，但这种检查在妊娠期简单而无创，对其早期诊断及治疗可起到重要指导作用。手术是目前治疗妊娠合并卵巢恶肿瘤的主要方式，其中最重要的是妊娠期间手术时机的选择。Leiserowitz等认为，早孕期发现的卵巢肿瘤最多，但近70%为功能性囊肿，无需处理。而对于卵巢肿瘤直径超过6 cm、肿瘤结构复杂(带有明显的**或实性成分、不均质、血运丰富等)、伴有腹腔积液或者特异性肿瘤标志物(如CAl25、甲胎蛋白等)异常升高者[Iq，应尽早手术干预以明确肿瘤性质。如果仅担心手术对妊娠的影响而拖延手术，就可能错失治疗时机，使肿瘤的期别和预后发生改变。本组l例在剖宫产术中发现卵巢肿瘤术后确诊为交界性肿瘤，1例在剖宫产术中确诊为卵巢癌Ⅲ期，均延误诊断。对接受过促超排卵治疗的患者应追踪检查，特别是有高危因素者，如多次接受促超排卵治疗者、有持续性卵巢增大或促超排卵后出现卵巢囊肿及有癌症家族史者更应加强监测，以便及时发现并进行治疗。临床医生要详细记录病史及接受促超排卵药物的使用情况及联系方式，以利于日后的跟踪随访和研究。