诺卡氏菌脑脓肿一例

主诉

80岁男性
由于口齿不清和左侧面部下垂就诊。

现病史

MRI检查见下图，超声心动图未见栓塞来源相关证据。初步诊断为急性脑梗死，患者接受阿司匹林和氯吡格雷治疗2天后出院。16天后，患者由于左上肢麻木无力2天再次就诊。

既往史

高血压、高血脂，慢性阻塞性肺疾病，冠心病支架放置术后7年，右侧脓胸剥脱术8年。曾吸烟，无饮酒或违禁药物使用史。

查体

一般体格检查未见显著异常。神经查体显示患者言语流畅，但为构音障碍性言语，此外还存在吞咽困难、显著左侧面部下垂，多步骤命令执行困难。左侧上肢肌力减弱（近端3/5，远端4/5），精细动作协调性障碍，边距不良，轮替运动障碍。

辅助检查

患者的血象和炎症标记物均在正常范围内。颈动脉超声检查未见显著异常。MRI扫描见下图。

初步诊断

诺卡氏菌脑脓肿

诊治经过

患者最初就诊时被诊断为急性脑梗死，因此接受了阿司匹林和氯吡格雷的治疗。第二次就诊时，患者先被疑诊为脑出血，此后根据影像学检查，诊断为转移瘤。患者接受了**和预防性左乙拉西坦治疗，在起病后21天接受右额部开颅手术，以明确病灶的组织学诊断。 术中，术者从病灶的囊腔中吸出大量脓液。术后患者接受了经验性盐酸万古霉素、甲硝唑和头孢曲松钠治疗。术后脓液培养出诺卡氏菌，随后，患者的抗生素治疗方案改为头孢曲松和复方新诺明。经过康复治疗后，患者的肌肉最终恢复至足够的强度和协调性。

【家族史】 无神经系统疾病遗传史，亲属有心肌梗死及结肠癌患者。
【问题】 患者最初的诊断正确吗？卒中样症状再发的真正原因可能是？需要和哪些原因鉴别？
【病例分析】 图1：最初患者的MRI，右后额叶可见T1WI低信号、T2FLAIR高信号灶。 图2：患者16天后的MRI，显示孤立的髓内病灶，大小约2.5x2.1cm，部分坏死，周围可见血管性水肿，主要累及右后额叶和前顶叶。