发热、腹部不适1个月

主诉

【请教】 该患者的脑桥病灶为何种性质？下一步应当进行什么检查？如何进一步治疗？
【病例分析】 影像分析 头颅MRI平扫+增强：左侧桥脑呈现异常高信号改变，增强序列可见明显强化病灶。 进一步检查 胸部CT：双肺粟粒样结节及沿支气管血管束分布稍大结节，考虑结核血行播散合并气道播散；T10椎体骨质局限性低密度灶，考虑胸椎结核（见下图）。 支气管镜检查：左肺尖后端支气管镜活检提示支气管黏膜慢性炎症；石蜡切片提示典型分枝杆菌阴性，结核杆菌临界阳性。

现病史

【请教】 该患者的脑桥病灶为何种性质？下一步应当进行什么检查？如何进一步治疗？
【病例分析】 影像分析 头颅MRI平扫+增强：左侧桥脑呈现异常高信号改变，增强序列可见明显强化病灶。 进一步检查 胸部CT：双肺粟粒样结节及沿支气管血管束分布稍大结节，考虑结核血行播散合并气道播散；T10椎体骨质局限性低密度灶，考虑胸椎结核（见下图）。 支气管镜检查：左肺尖后端支气管镜活检提示支气管黏膜慢性炎症；石蜡切片提示典型分枝杆菌阴性，结核杆菌临界阳性。

个人史

【请教】 该患者的脑桥病灶为何种性质？下一步应当进行什么检查？如何进一步治疗？
【病例分析】 影像分析 头颅MRI平扫+增强：左侧桥脑呈现异常高信号改变，增强序列可见明显强化病灶。 进一步检查 胸部CT：双肺粟粒样结节及沿支气管血管束分布稍大结节，考虑结核血行播散合并气道播散；T10椎体骨质局限性低密度灶，考虑胸椎结核（见下图）。 支气管镜检查：左肺尖后端支气管镜活检提示支气管黏膜慢性炎症；石蜡切片提示典型分枝杆菌阴性，结核杆菌临界阳性。

查体

T: 39℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 120/70mmHg。

【请教】 该患者的脑桥病灶为何种性质？下一步应当进行什么检查？如何进一步治疗？
【病例分析】 影像分析 头颅MRI平扫+增强：左侧桥脑呈现异常高信号改变，增强序列可见明显强化病灶。 进一步检查 胸部CT：双肺粟粒样结节及沿支气管血管束分布稍大结节，考虑结核血行播散合并气道播散；T10椎体骨质局限性低密度灶，考虑胸椎结核（见下图）。 支气管镜检查：左肺尖后端支气管镜活检提示支气管黏膜慢性炎症；石蜡切片提示典型分枝杆菌阴性，结核杆菌临界阳性。

辅助检查

【请教】 该患者的脑桥病灶为何种性质？下一步应当进行什么检查？如何进一步治疗？
【病例分析】 影像分析 头颅MRI平扫+增强：左侧桥脑呈现异常高信号改变，增强序列可见明显强化病灶。 进一步检查 胸部CT：双肺粟粒样结节及沿支气管血管束分布稍大结节，考虑结核血行播散合并气道播散；T10椎体骨质局限性低密度灶，考虑胸椎结核（见下图）。 支气管镜检查：左肺尖后端支气管镜活检提示支气管黏膜慢性炎症；石蜡切片提示典型分枝杆菌阴性，结核杆菌临界阳性。

诊治经过

入院后考虑为沙门菌感染，予比阿培南抗感染治疗1周，体温波动在37.0〜39.3C，腰背痛、纳差、腹胀，连续2次血培养均为阴性，红细胞沉降率渐快，停用抗菌药物，间断予赖氨匹林、赛来昔布和物理降温等，效果不佳，且腰背痛加重。入院第10天出现活动受限，第10胸椎至第2腰椎部位均有压痛；胸、腰椎正侧位X线片示：胸椎第11〜12椎体及椎间盘改变，伴椎旁脓肿可能性大。结核菌素试验(++)、结核感染T淋巴细胞(+)于入院第14天行CT引导下胸12椎体病灶及椎旁组织穿剌术，病理诊断为化脓性炎性反应，抗酸染色阴性，椎旁穿剌液培养为伤寒沙门菌，对喹诺酮类、碳青霉烯类、第三代头孢菌素、第四代头孢菌素、耐β-内酰胺酶复合制剂均敏感，对氨基糖苷类、青霉素、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素耐药。修改诊断为：伤寒杆菌致脊柱骨髓炎并椎旁脓肿，给予美罗培南联合复方磺胺甲嗯唑抗感染治疗。入院后第21天转入骨科行前路胸11〜胸12病灶清除术，术后病理提示：化脓性肉芽肿、抗酸染色阴性。术后体温恢复正常，腰痛症状逐渐缓解。5周后患者行脊柱后路椎弓根钉内固定术。