先天性心脏病导致困难气道婴儿麻醉术中意外脱管一例

主诉

例1，患儿，女，出生1个月，体重4kg， 例2，患儿，男，出生6个月，体重5.3kg，
例1，因“哭闹3d，咳嗽、气喘伴水样便1d”入院。 例2，因“出生后发觋面颈部肿物6个月”入院。

查体

例1，意识清楚，精神状态差，呼吸浅促，面色及口唇发绀，咽部充血；鼻扇阳性，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及喘呜音。HR176次/分，律齐，心音低钝，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4 cm，剑下2CIII。四肢肌力、肌张力正常，四肢末梢凉。 例2，发育营养欠佳，呼吸困难，三凹征阳性。面部两侧不对称，双侧颏下、上颈部及左侧腮腺区巨大肿物（约15 cm×15 cm），与周围组织分界不清，无明显活动度。颌下、颏下肿物部分质软，口底部肿物至舌体上抬后缩明显，口唇闭合受限。Hb83g/L，

辅助检查

例1，血常规：WBC6.45×109/L，中性粒细胞52%，淋巴细胞42%，Hb124g/L。静脉血气：pH7.15，PCO258.9mmHg，PO233.7mmHg，BE-8.1mmol/L。胸部X线片示：心影明显增大，肺内实质浸润。超声心动图示：右房室内径重度增大，右室前壁增厚，运幅增强；左房室内径偏小；房间隔卵圆窝处回声脱失约6.9n，m；室间隔回声连续完整；主、肺动脉内径增宽；左右肺静脉均汇入一共同静脉腔，经扩张的冠状静脉窦回流入右心房。 例2，胸部X线片示：两肺纹理粗重模糊；CT示：下颌、颈部、上胸廓巨大占位，下缘达舌根后缘，会厌及声门处气道狭窄，口咽腔变窄。

初步诊断

例1，（1）肺炎；（2）呼吸衰竭；（3）先天性心脏病，完全型肺静脉异位引流（心内型），肺动脉高压，三尖瓣返流，卵圆孔未闭。

诊治经过

例1，入院后即予NCPAP呼吸支持和对症治疗。前列地尔保持导管血流，缓解低氧血症。入院10d，患儿一般情况明显好转，拟在低温心肺转流（CPB）下行完全型肺静脉异位引流矫正术。 入室后HR144次/分，RR25次/分，BP80/50mmHg，SpO290%。静注**1mg/kg，并给予**5μg、维库溴铵1mg及**1mg麻醉诱导，插管时发现患儿腭裂、声门位置偏高。经3次插管后成功，插入D3.5气管导管，应用定压模式行机械通气。右股动脉和右侧颈内静脉置管测压，术中间断给予**2μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg和**0.2mg/kg，酎情吸入七氟醚维持麻醉。 开放循环后心脏自动复跳，强心治疗后BP、HR维持稳定。停CPB后，定压通气模式设置气道压25 cmH2O，RR30次/分，PEEP4 cmH2O，SpO298%，间断从气管导管中吸出鲜血。转流时间109min，主动脉阻断时间64min。 术毕因不慎将气管导管带出，清除口腔内血性分泌物插入气管导管，听诊双肺呼吸音不清、未见PETCO2波形，经插管3次，不确定气管导管位置，患儿BP、SpO2明显下降、HR减慢，插管后无明显改善。 鉴于麻醉诱导时插管不顺利，目前心肺功能受限至生命体征不稳定，持续面罩通气会引起胃肠胀气，拔除导管插入1号喉罩加压给氧后，SpO285%、BP62/34mmHg、HR130次/分，经会诊再次气管插管，并吸出大量的血性分泌物，在加压给氧下，双肺听到呼吸音，并监测到PETCO2波形，SpO2100%，患儿一般情况明显好转后转入CCU。 例2，入室吸氧，体温36℃，RR22次/分，HR160次/分，BP80/50mmHg，SpO2100%。给予8%七氟醚吸入诱导，麻醉满意，用Airtraq可视喉镜插入3号钢丝加强管，插管深度11crn，位置固定。设置VT55ml，RR28次/分，PETCO237mmHg，予4%七氟醚维持麻醉，行桡动脉及股静脉置管。 切皮时，患儿BP升高，HR增快，呼吸监测报警，气道压升至40 cmH2O，PETCO2波形消失。呼吸回路未见异常。听诊双肺呼吸音遥远。期间SpO2降至2%，HR70次/分，BP50/20mmHg，给予阿托品0.1mg，HR无明显变化，予肾上腺素静脉注射0.1mg×3次。加压给氧，SpO2有所缓解，HR150次/分，BP118/80mmHg，气道压>40 cmH2O，按压上腹部，加压辅助通气。 SpO2维持在70%～80%。考虑不除外支气管痉挛，加深麻醉给予丙泊酚10mg、罗库溴铵5mg，气管内滴入沙丁胺醇0.02mg无明显改善。胸部X线片示：未见气管导管影像，五官科医师经鼻行纤支镜检查，发现气管导管脱出声门，紧急用纤支镜经鼻插入4号无囊气管导管，插入顺利，拔除口腔内气管导管，换用经鼻插管行机械通气，通气功能迅速恢复正常。术中根据血气纠正内环境，给予甘露醇25ml、**5mg降低颅内压，预防脑水肿。手术过程顺利，患儿恢复良好。

【讨论】 困难气管插管是麻醉中严重呼吸系统事件的常见原因之一。小儿困难气道与成人相比，一是清醒气管插管在患儿很少可行；二是对于气管直径小的婴儿、特别是早产儿或存在先天性气道严重狭窄患儿，所需的气管插管设备通常难以获得。困难气道在术中意外脱管成为急诊气道，处理更加棘手。患儿病情危重，耐氧能力差，插管风险高；急诊气道不能提供安全的通气保障；其他干扰因素对诊断和处理亦造成很大的难度。 例1患儿术前肺动脉高压，CPB后肺出血，术毕时意外脱管，口腔内大量血性分泌物。患儿诱导时因3次插管后均不能确定气管导管是否位于气管中，经会诊后明确因血块引起气道阻塞，清除血块后，患儿化险为夷。所以在插管前后要听诊呼吸音，如术中出现呼吸系统相关并发症，有助于麻醉者做出正确的判断。 在气管插管固定时，需清洁干燥导管和皮肤表面，将导管维持于中线位置并用两条胶布采用正反方向直接固定于两颊旁，用防水贴膜加固，应注意一次性敷料上面的胶膜粘住麻醉器具带来的危害。 例2气管插管固定时未考虑到患儿的特殊情况。因肿瘤巨大并占据舌底，气管导管跨越的距离必然要增加；外科医师在设计手术切口时按压肿物、摆放手术**等导致气管导管移位。此患儿气管导管脱出发生在切皮即刻，麻醉者首先考虑的是麻醉深度不够导致的气管痉挛。因为痉挛不是危象发生的主要原因，所以处理效果并不理想。患儿生命体征暂时稳定，可能是由于肿物压迫。局部形成密闭空问；其次是气管导管虽然脱出但仍在声门周围，给麻醉者留出进一步处理问题的时问。此患儿没有贸然拔除气管导管，增加了患儿安全系数。此病例给我们的启示是，气管导管固定深度要因人而异、因病情而异，才能避免类似风险的发生。