重性抑郁障碍一例

主诉

Adam，男性，30岁未婚。毕业于历史专业，目前从事于农业劳动。Adam的父母离异，未与其一起居住，但仍保持联系。

现病史

Adam本次抑郁发作开始于29岁，当时他与挚友的合作事业失败，导致赔掉积蓄并与朋友关系决裂。他非常悲痛，对爱好丧失兴趣，并且对事业失败感到极度自责。Adam每晚至少睡12个小时，在开始农场工作前，增重了20磅。 Adam之前的医生对他重新开始舍曲林治疗，但是这次在Adam身上未能起效；遂换为度洛西汀，此次治疗以60mg/d剂量维持10周，但仍未改善。接着，Adam尝试了5-HT能抗抑郁药沃替西汀治疗，以15mg/d剂量维持12周，但抑郁仍持续存在。最近，他尝试强化认知行为治疗（CBT），但他对治疗的刻板和结构化有所排斥。

初步诊断

A.重性抑郁障碍（MDD）

【家族史】 Adam精神疾病家族史阳性，其母亲在70年代曾接受针对惊恐障碍和非典型抑郁症的单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）治疗；其外祖母患有双相障碍Ⅰ型；祖父死于**。 Adam此前有过3次抑郁发作，分别发生在19岁、24岁、27岁。第一次经心理治疗起效，后两次舍曲林治疗起效。两次舍曲林治疗后的数月，Adam都报告感觉“非常良好”：焦虑减轻，并感到有创造力、精力充沛、生产力提高；但他没有提及诸如言语增多、睡眠减少、易分心或夸张的情况，之前的用药记录也未反应这方面信息。
【讨论问题】 根据以上信息，对Adam最恰当的诊断是什么？
【病例分析】 Adam符合DSM-5中MDD的诊断标准：悲伤情绪、兴趣淡漠、体重显著增加、睡眠过多及过度负罪感。由于Adam之前接受舍曲林治疗后，曾体验情绪高涨和精力充沛，并可能有冲动投资，可能你因此判断Adam的抑郁症转为双相障碍。但是他并不符合双相障碍的诊断，因为他无法提供证据表明过去有过躁狂或轻躁狂，他的父母和朋友也无法提供相关信息。他同样不符合环性心境障碍的诊断，而更符合重性抑郁障碍的诊断标准。 因此，你决定对Adam的重性抑郁障碍采取另一种抗抑郁药治疗，并计划立即随访。Adam对5-HT能药物（舍曲林、沃替西汀）和5-HT/NE能药物（度洛西汀）的应答不佳，其嗜睡症状表明他的抑郁或许与NE能神经传递功能障碍有关。同时，他对爱好的兴趣下降，以及选择了专业严重不对口的农场工作，提示潜在的动机缺乏，与DA功能障碍有关。 Adam换用安非他酮治疗，该药为NE及DA再摄取抑制剂。Adam逐渐减少了沃替西汀用量，并开始安非他酮治疗，在耐受范围内从起始150mg/d逐步滴定到300mg/d，2周后复诊。