患儿,女,6岁,19 kg
因车祸造成全身多发性外伤
右侧额骨粉碎性骨折,右侧额叶挫裂伤,右侧额部及枕部头皮血肿,右侧气胸伴纵隔积气,双侧肺挫伤,双侧锁骨骨折。 住院治疗已1月余,前期在全麻下行清创缝合术、颅骨修补术、纤维支气管镜检查术、右胸腔穿刺引流术等。目前患儿可以做轻度的自由活动,自主呼吸时SpO2为93%,视诊右侧胸壁明显塌陷。
术前CT检查和纤维支气管镜检查提示“右支气管不通畅,有支气管断裂可能”。心脏超声提示房间隔缺损4 mm,其余检查基本正常。
多发外伤术后,右支气管断裂。
拟在单肺通气全身麻醉下行剖胸探查及右支气管重建术(或右肺切除术)。麻醉前除常规准备外特别准备一根支气管堵塞管,及4.0、4.5、5.0、5.5、6.0号气管导管各2根。 患儿无术前用药,入室监测生命体征,HR 121次/分,BP 102/60 mm Hg,SpO2 93 %,拟先行纤维支气管镜检查术(观察左支气管的管径以及右支气管的情况)。 麻醉诱导:静注**1 mg、**5 mg、丙泊酚45 mg、**60μg和罗库溴铵10 mg,插入6.0号气管导管,深度18 mm,行间歇正压通气,压力控制模式,压力设为20 cm H2O,RR 26次/分,吸入氧浓度为70%,诱导过程顺利,行左桡动脉及右侧股静脉穿刺置管监测BP及CVP。 麻醉维持:静脉泵注丙泊酚10 mg·kg-1·h-1,间断静推罗库溴铵5 mg和**100μg维持麻醉。BP低时加快输液速度或间断静推去氧肾上腺素10μg,维持MAP 65 mm Hg以上。术中间断行气管内和口腔内吸引,判断有无血液进入左侧肺和气管内。术中通过调整吸入氧浓度、控制通气压力及RR,维持SpO2 90%~100%,PETCO2 40~50 mm Hg。 术中纤维支气管镜检查发现外径4.2 mm的纤维支气管镜能通过左支气管,其深度距中切牙大约为22 cm,右侧支气管靠近隆突处已经闭塞,不适合放置支气管堵塞管。支气管镜检查结束后拔出6.0号导管,插入延长后的4.5号带套囊气管导管(将4.5号导管套入5.5号导管内,用丝线将其固定,剪掉多余的部分)深度23 cm,套囊内打入1 ml气体。 听诊左肺呼吸音清晰,无漏气声音,此时潮气量约为110 ml。术中发现右支气管开口处为陈旧性断裂,已有增生的肉芽组织,手术分离修剪右侧上、中、下肺叶支气管,手术医师将4.0号气管导管分别插入3个肺叶支气管内张肺通气,发现肺膨胀良好,并用盐水和抗生素冲洗断肺,最后行气管的端端吻合,并用生物胶将周围胸膜粘贴包埋吻合口。 此时患儿口腔内有少量血液流出,气管导管内有少许清亮的分泌物。气管吻合完成后,边退气管导管边吸引,然后换6.0号气管导管,深度18 cm,右肺膨胀良好,无漏气。此时SpO2逐渐降低,最低降到75%,紧急行气管内吸引(吸出很少量的血性液体),加快输血输液,调高吸入氧浓度,加PEEP 4 mm Hg,SpO2逐渐恢复至100%。 术中输液:复方乳酸钠400 ml,羟乙基淀粉130/0.4200 ml,红细胞悬液1 U。术毕血气:pH 7.34,PCO2 40.9mm Hg,PO2 125 mm Hg,Hct 45.5%,BE-3.3 mmol/L,乳酸0.9 mmol/L,血糖7.5 mmol/L,电解质检查正常。术毕送胸心外科重症监护病房。
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