巨大右冠状动脉瘤-右室瘘并感染性心内膜炎一例

主诉

男性，35岁
因发热1周入院。

现病史

1周前受凉后发热，体温最高39.7°C，在社区诊所给予“头孢类抗生素”静滴（具体名称和剂量不详），发热好转。因听诊有“心脏杂音”，建议至上级医院继续诊治，遂入我院。

既往史

有吸烟嗜好，偶尔饮酒。

查体

T: 36.8℃，P: 98次/分，R: 20次/分，BP: 135/79mmHg。

三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，传导广泛，余正常。血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞76.23%，血红蛋白127.8g/L。B型利钠肽244.2ng/L；超敏CRP57.06mg/L；血清白蛋白34.0g/L，红细胞沉降率41mm/1h，血浆D-二聚体1.21μg/ml，肌钙蛋白I、甲状腺功能、肾功能、电解质、血脂等正常。

辅助检查

心脏彩色超声：感染性心内膜炎，右冠状动脉-右室瘘并赘生物附着，三尖瓣重度关闭不全。胸片：肺纹理重，两肺门影稍模糊，左肋膈角钝，右膈光整，主动脉结增宽，肺动脉段凹，两心缘明显圆隆。64层双源螺旋CT冠状动脉成像：右冠状动脉全程瘤样扩张，最宽处管径约31.1mm，血管迂曲走行，远端与右心室相通，汇入口直径约11.7mm，汇入口前管腔折曲狭窄，最狭窄处管径约7.1mm。右冠状动脉中段发出后侧支（图1）。图1冠状动脉多排CT示右冠状动脉（RCA）全程瘤样扩张，最宽处管径约31.1mm（la，箭头所示），远端与右心室（RV）相通，汇入口直径约11.7mm，汇入口前管腔折曲狭窄，最狭窄处管径约7.1mm（1b，箭头所示）

初步诊断

先天性心脏病，右冠状动脉瘤-右室瘘，三尖瓣反流（重度）；感染性心内膜炎。

诊治经过

予以抗感染、支持治疗后转外科行手术治疗。术中见：心包无黏连，右心明显扩大，肺动脉压高，右冠状动脉全程动脉瘤形成，直径约3.0cm，右冠状动脉瘘口位于三尖瓣后隔交界心室侧，直径约1.5cm，三尖瓣后隔交界处赘生物形成，约1.0cm，瓣叶结构破坏，部分腱索断裂，三尖瓣重度反流。对患者实施右冠状动脉瘤近段缝合、远段修补瘘口，清除赘生物和三尖瓣成形术。术后15d复查冠状动脉双源螺旋CT：右冠状动脉近段已结扎。右冠状动脉瘤样扩张较术前变小。右冠状动脉远段手术结扎处可见少许造影剂通过，管径约2mm（图2）。病情好转出院，定期随访。图2右冠状动脉-右心室瘦结扎术后，右冠状动脉-右心室瘘结扎术后，右冠状动脉远段手术结扎处可见少许造影剂通过，管径约2mm。