锁骨下断裂起搏导线经下腔静脉途径拔除一例

主诉

女，58岁

现病史

2013年5月7日再次入院，主诉:反复心悸、头昏、乏力2周;心电监护提示高度AVB，DDD起搏，心室起搏失夺获。长RR间期达9s(图1)。起搏器程控显示心室起搏阈值增高(4.0V/0.4ms，2.5V/1.0ms)，阻抗降低(236Ω)，X线胸片显示患者心室导线左侧锁骨下局部磨损断裂(图2)。

既往史

于2011年7月8日主诉头晕、心悸、胸闷、黑矇反复发作半年加重20余天入院。动态心电图检查提示窦性心律，域度域型及高度房室传导阻滞(AVB)，24h心跳长间歇数57次，最长R-R间期9.128s；心脏超声心动图示心脏结构功能正常，射血分数0.63。植入TalosD起搏器(BIOTRONIKGmbH&Co.K，德国)，心房电极型号SeloxJT53，心室为SetroxS60，心房电极固定于右心耳，心室电极固定于右室流出道间隔部，术中阻抗、感知及阈值参数正常，之后症状消失。

诊治经过

新的心室起搏导线植入和断裂心室起搏导线拔除术。在腋静脉造影指导下腋静脉穿刺成功，经右侧股静脉途径插入临时起搏导线临时起搏保护，置入心室电极Medtron-ic5076固定于低位流出道(图3)，常规检测固定起搏导线，连接和置入起搏器(更换为MedtronicADDRL01，美国)并正常起搏。缝合囊袋筋膜层，仅暴露破损导线，以防手术创面暴露时间过长增加感染机会。尝试从锁骨下静脉拔除导线不成功，主要原因为该例起搏导线在锁骨下挤压下，导线外层完全剥离，剥离点嵌顿在锁骨与第一肋骨之间，如上锁定钢丝，可能会导致心芯与外层更严重的剥离，故考虑在外科有准备的前提下经下腔静脉途径拔除。两次右侧股静脉穿刺留置双6F血管鞘，经下腔静脉途径插入6F大头消融导管，钩住废弃导线，再插入套圈器(上海形状记忆合金材料有限公司)，套住大头远端，同时适度下拉大头和套圈，导线和右室间隔部成功脱离至下腔静脉，松开套圈，撤出大头导管，再用套圈套紧起搏导线远端，剪断右室起搏导线近端外露段并用碘伏消毒，盐水清洗残端，下拉套圈至血管鞘内并连同血管鞘从股静脉顺利拔出(图4)。术后影像及更新导线阻抗，感知及起搏等参数均正常。随访至今，起搏器及导线各项参数正常，患者症状消失。