硬膜外麻醉致异常广泛阻滞1例

主诉

男，20岁，体重65kg，学生，无不良嗜好
入院前1h进餐后突发腹部剧烈疼痛

个人史

患者曾有胃溃疡病史。

诊治经过

急诊拟在硬膜外麻醉下行剖腹探查穿孔修补术。术前30min肌注阿托品0.5mg鲁米那0.1g，入室后监测，BP100/60mmHg，1mmHg＝0.133kPa，HR90次/min，SpO295%，吸氧，建立两条经脉通道，维持生命体征平稳.右侧卧位，经T9-10间隙行硬膜外穿刺，向头侧顺利置管3cm，改平卧位，硬膜外腔注入2%利多卡因4ml实验量，约5min后测出麻醉平面，追加2%利多卡因12ml，10min测麻醉平面T6~L4，麻醉效果满意后，遂开始手术，维持各项生命体征平稳。术中可见腹腔内有胃内容物和食物残渣，胃窦部有一约直径4mm，圆形穿孔，手术顺利进行，40min后患者诉疼，硬膜外腔追加2%利多卡因15ml，患者诉呼吸费力恶心，BP80/40mmHg，HR120次/min，SpO298%，加快输液，高流量吸氧，静注**15mg，昂丹司琼8mg，患者仍诉呼吸费力，BP100/60mmhg，HR100次/min，测麻醉平面达T2，双上肢极力减弱，不能正常抬起，密切观察病情变化，维持生命体征平稳。手术历时2h，术毕30min麻醉平面降至T10，双上肢肌力恢复正常，继续观察，各项生命体征平稳，送回病房，整个麻醉过程，患者意识清醒，问答切题。

诊断结果

入院诊断为：1）弥漫性腹膜炎，2）空腔脏器穿孔。

【讨论】 异常广泛阻滞是硬膜外麻醉的一种并发症，临床偶尔见到，当注入麻药可产生完善的阻滞效果且组织范围较广，甚至可产生类似误入蛛网膜下腔全脊椎麻醉现象，但其发生时间较后者缓慢或延迟，且不引起患者意识消失，这是因为将局麻药注入硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙，即导致硬脊膜下腔阻滞，因硬脊膜下腔间隙容积非常小，小剂量药液扩散范围很广且易透过蛛网膜，可产生充分的阻滞效能并顺利完成手术过程，阻滞范围虽广，但仍未阶段性，骶神经支配的区域，甚至腰骶部神经功能仍保持正常，其临床特点为广泛阻滞呈缓慢发生，脊神经被阻滞常达12，15节，仍为阶段性。异常广泛的脊神经阻滞有两种可能性，即硬膜外间隙广泛阻滞与硬膜下间隙广泛阻滞，多出现在注入首量局麻药后20~30min，前驱症状为胸闷，呼吸困难，说话无力及烦躁不安，继而发展为通气不足，甚至呼吸停止，血压可大幅度下降或变化不明显，临床一旦发生，不论硬膜下间隙广泛阻滞，还是硬膜外间隙广泛阻滞，应积极维持呼吸和循环功能做好气管插管的准备，密切观察，对症治疗，确保患者安全。