色素沉着绒毛结节性滑膜炎行膝关节置换术后感染1例

主诉

男性，85岁，身高178CM，体重75kg。
身高178CM，体重75kg。

既往史

高血压病病史10年余，遵嘱口服药物治疗，平素血压控制满意。手术史:16年前因左膝疼痛在当地医院行“左膝滑膜切除术”，术后疼痛有所缓解；10年前因左膝疼痛、肿胀加重，行“左胫骨近端高位截骨、滑膜切除术”，术后疼痛缓解。

查体

左膝关节屈曲30°、内翻15°畸形，右膝关节屈曲25°、内翻15°畸形，压痛明显，活动受限，左膝关节活动范围:伸15°－屈90°，右膝关节活动范围:伸10°－屈110°，双膝关节KSS评分25分。

辅助检查

左膝关节屈曲30°、内翻15°畸形，右膝关节屈曲25°、内翻15°畸形，压痛明显，活动受限，左膝关节活动范围:伸15°－屈90°，右膝关节活动范围:伸10°－屈110°，双膝关节KSS评分25分。

诊治经过

于2011年12月16日行左膝人工关节置换术:沿原手术瘢痕作皮肤切口，作髌旁内侧切口充分显露膝关节，术中见滑膜呈葡萄状广泛增生、暗红色，骨赘广泛形成，多枚游离体，股骨内侧髁、胫骨平台内侧骨质缺损，部分软骨缺失，行胫骨近端、股骨远端截骨，平衡屈曲间隙和伸直间隙、恢复力线。取髂骨行胫骨平台、股骨内侧髁植骨并用螺丝钉固定。安装强生假体。滑膜组织行病理检查符合弥漫型PVNS(图1b)。手术历时4h。术后2周行右膝人工关节置换术，术中未见明显骨缺损，可见软骨退变、骨质增生，行常规膝关节置换术。安装强生假体，滑膜组织行病理检查符合弥漫型PVNS。手术历时2h。双膝关节置换术后均未放置引流管。术后复查X线片示双膝假**置满意(图1c)，双下肢非负重功能锻炼4周，4周后助行器辅助下功能锻炼。术后半年患者因左膝渗出再次入院，查体见左膝关节前外侧窦道形成(外径1CM×2CM)，乳白色渗出。X线片检查示左膝关节假体有松动迹象。炎症指标明显偏高:ESR126mm/h，CRP71.3mg/l。窦道渗出物行细菌培养为表皮葡萄球菌感染，万古霉素、利福平敏感。诊断为“左膝关节置换术后感染”，行“左膝关节假体取出、骨水泥旷置、持续灌洗术(图1d)”，术中见膝关节广泛色素沉着、瘢痕增生，取出假体后发现移植骨与宿主骨未融合，清除异常组织、瘢痕及骨水泥，见股骨及胫骨明显骨缺损。股骨假体高温消毒后经骨水泥固定行原位旷置，胫骨侧采用骨水泥旷置，所用骨水泥为抗生素骨水泥:2g万古霉素+40g骨水泥。组织学分析显示切除组织符合典型的PVNS。术后庆大霉素稀释液持续灌洗2周、静脉滴注万古霉素3周、口服利福平3周。术后3周助行器辅助下功能锻炼。旷置术后半年，复查血常规、ESR、CRP未见明显异常，左膝关节主动活动范围:10°～100°，行“左膝关节翻修术”。术中未见色素沉着，可见广泛瘢痕增生，取出旷置的间置器，清除瘢痕后，采用AO-RI分型评估骨质缺损:股骨为F2b型骨缺损，胫骨为T2b型骨缺损。胫骨外侧植骨内固定、内侧金属垫块修补骨缺损，股骨远端采用金属垫块修补骨缺损，采用带偏心延长杆的股骨及胫骨髁限制型假体(捷迈假体)。术后静脉滴注万古霉素抗感染3周，切口顺利愈合。左下肢非负重功能锻炼4周，4周后助行器辅助下功能锻炼。术后X线片见图1e，膝关节功能见图1f。