皮肤 瘙痒 脓疱

主诉

患者女，42岁
反复双下肢皮肤严重瘙痒和双足脓疱6年

现病史

去年患者双足开始出现脓疱和剧烈瘙痒，且症状在月经期加重。随着疾病的发展，皮疹逐渐扩展到腿部和臀部，并伴有反复的40℃高热。患者就诊于多家医院，先后进行了多次血常规、血沉、内分泌激素水平和免疫学检查，结果均正常。先后使用过多种局部消炎药、口服抗生素和解热镇痛药，均无效果。起病6年后，患者因左脚第4、5趾发生骨髓炎而接受了截肢手术。因脓液培养无细菌生长，无法解释骨髓炎病因，所以骨科医生建议患者进行盆、腹腔和下肢磁共振检查。为避免金属对磁共振检查的影响，医院为患者取出了放入患者体内的宫内节育环。结果，奇迹发生了，患者的脓疱和皮肤瘙痒在取环后1个月内未经治疗逐渐好转并消失。

诊治经过

患者来本院变态反应科就诊，经过仔细询问病史，我们注意到，患者在接受宫内节育环置入后2年开始出现皮疹。尽管患者没有腹部和盆腔症状，我们还是怀疑患者是对节育环过敏，而节育环中的主要成分是铜和镍。患者进行了2.5%硫酸铜和5%硫酸镍斑贴试验。30小时后，患者铜斑贴试验局部皮肤剧烈瘙痒并变红，镍斑贴试验阴性，同时伴有发热（39℃）和全身皮肤瘙痒，患者足部再次出现脓疱。用原子荧光光谱法测定患者血清铜浓度，结果显示铜浓度轻度升高。经给予患者口服糖皮质激素和抗组胺药治疗1个月后，患者皮肤恢复正常，两年后随诊病情未再反复。根据患者的病史、铜斑贴试验阳性并再次出现皮肤瘙痒及足脓疱，诊断该妇女为铜过敏引起的掌跖脓疱病。

【问题】 困扰患者6年之久的脓疱和皮肤瘙痒到底是什么引起的？它和节育环有什么关系？
【讨论】 由金属过敏引起的接触性皮炎，既可表现为典型的皮肤湿疹，也可表现为系统性接触性皮炎如汗疱疹、脓疱疹或荨麻疹等。掌跖脓疱病是系统性过敏性接触性皮炎的一种特殊类型，在非常罕见的情况下，可由金属置入物引起。《柳叶刀》曾先后报告牙科填充物引起掌跖脓疱病；《变态反应》等杂志也曾先后报告过节育环中的铜引起全身荨麻疹，眼睑和**水肿等病例，但铜导致掌跖脓疱病的报告尚属世界首例。目前人们认为，血清和体液中的蛋白质、酶可加快金属的离子化，这可能是金属引起全身免疫反应的决定因素之一。当含铜的节育环置入体内后，金属铜在体液环境中，与一般的皮肤接触相比，更易于发生活化和吸收，从而导致其远隔部位的皮肤反应。