如何诊治肺癌合并曲霉菌感染？

主诉

患者男性，38岁

既往史

2010年10月因“咳嗽、痰中带血1月余，确诊左肺小细胞癌20天”入院。入院时患者体温正常，听诊呼吸规整，双肺呼吸音低，未闻及干湿音。

诊治经过

请病理科复阅病理切片以进一步明确真菌感染类型，回报为曲霉菌感染。经多学科讨论，并请外院教授会诊后，考虑患者目前虽无明显的真菌感染症状，但如单纯进行化疗，或造成患者自身免疫力下降并使感染加重，故决定在抗肿瘤的同时积极进行抗真菌治疗。确定患者无治疗禁忌后，予以EP方案化疗[依托泊苷（VP-16）100mg，静滴，第1~5天；顺铂75mg/m2，分2天静滴，每21天重复].同时静滴伊曲康唑抗真菌，出院后仍继续口服伊曲康唑。化疗期间定期（每2个周期）复查血常规和气管镜，以了解真菌感染情况。患者共完成6周期化疗，期间出现2~4级中性粒细胞减少，考虑其免疫力降低且真菌感染有进一步加重可能，故密切监测体温并对症给予升白细胞治疗。化疗2周期和4周期后评效均为部分缓解（PR）。患者尚无感染症状。化疗期间3次复查气管镜均见黏膜白斑，但涂片及肺泡灌洗液培养均未见真菌。故伊曲康唑维持治疗3个月后停药，继续监测病情变化。现已顺利完成6周期化疗，经多学科讨论，考虑患者无远处转移，且化疗后实现了肿瘤分期的降期（图2），因此适于局部治疗。现正于门诊复查评效，下一步拟行肺部残存病灶放疗。

诊断结果

左肺下叶小细胞肺癌，广泛期；左侧胸腔积液；左侧胸膜转移；肺部真菌感染？

【入院检查】 胸部CT：左肺下叶基底段肿物，左侧胸腔积液，不排除左胸膜转移。增强CT：左肺下叶基底段支气管闭塞，局部见不规则软组织团块；远端肺组织实变，内部见不规则斑点状高密度影；左下肺胸膜下见斑片影，左侧胸腔积液。纤维支气管镜活检：病理诊断为小细胞肺癌，伴真菌感染。脑部磁共振成像、骨扫描及颈部与腹部B超均未发现远处转移。
【分析讨论】 肺癌合并曲霉菌感染并不少见，当患者持续发热而难以用肿瘤热解释、胸部影像学检查有真菌感染征象且抗生素治疗无效时，应高度警惕真菌感染的可能，病理活检+组织培养对明确诊断很有帮助。该患者经纤维支气管镜活检偶然发现肺部真菌感染，且伴咳嗽和咳痰，肿瘤合并真菌感染诊断明确。通常真菌感染的病原学证据不易获得，因痰培养、咽拭子及痰涂片检查阳性率不高，但气管镜可深入呼吸道深部获取标本，故气管镜检查对诊断的价值更大。该患者需要以下两方面治疗。抗感染治疗该治疗用足疗程对整体疗效有重要影响。一般抗真菌治疗1~2周后即可见明显效果，但整个疗程至少需6~8周。此患者因同时行化疗，故抗感染总疗程达3个月。抗肿瘤治疗患者为对化疗敏感的小细胞肺癌，且其体力状态较好，感染症状也不严重，故可在积极抗真菌治疗的基础上行全身化疗。但治疗期间须定期检查气管镜和血常规，以防止严重粒细胞缺乏造成的真菌播散或复发并保证治疗的安全。