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腹痛5天,加重1天,腹痛待诊

杨俊标医师

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【病案介绍】

主诉

:女,21岁。
:腹痛5天,加重1天。

查体

T: 37.3℃,P: 87次/分,R: 22次/分,BP: 120/80mmHg。

:发育正常,营养中等,神情语明,被迫弯腰位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑,淋巴结无肿大,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体不大;颈软,无抵抗;甲状腺不大,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,无血管杂音;胸廓对称,无畸形,双肺听诊未闻及干湿啰音,心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波,腹软,上腹部轻压痛,脐左侧及左下侧压痛明显,拒按,无反跳痛,墨菲氏征阴性。麦氏点无压痛,肝脾无肿大,肠鸣音亢进,5次/分,肾区无扣痛。双侧巴氏征及克氏征阴性。

辅助检查

:发育正常,营养中等,神情语明,被迫弯腰位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑,淋巴结无肿大,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体不大;颈软,无抵抗;甲状腺不大,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,无血管杂音;胸廓对称,无畸形,双肺听诊未闻及干湿啰音,心脏听诊无器质性病变。腹平坦、未见肠形及蠕动波,腹软,上腹部轻压痛,脐左侧及左下侧压痛明显,拒按,无反跳痛,墨菲氏征阴性。麦氏点无压痛,肝脾无肿大,肠鸣音亢进,5次/分,肾区无扣痛。双侧巴氏征及克氏征阴性。

【其他】

【病史】 现病史:缘于5天前无明显诱因出现上腹部及脐周疼痛,疼痛为刀割样,呈持续疼痛,不向四周放射,无阵发性加重。疼痛部位随**改变而变化,刚平卧后腹痛加重,休息后消失;健侧卧位时,感觉疼痛部位向健侧下移,但触诊时压痛部位并不改变。大便如常,今天大便两次,成型,便后疼痛不能缓解,无暴饮暴食,无返酸嗳气,无恶心、呕吐,无腹泻,无尿急、尿频。今天感觉疼痛加重,不能直立行走来诊。患者自发病以来,饮食、睡眠可;二便正常,月经过去15天。既往史:既往无肝炎、结核病史,无消化道病史,无药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于本地,未到过疫区及牧区,无其他特殊不良生活嗜好。月经史:月经14(5-7/30)周期规律,经量少,色红,无块,无痛经。末次月经为半月前,如常。家族史:否认家族遗传病史。
【讨论】 :1.患者可能是哪种病?2.治疗:该患者应如何治疗?3.进一步检查:你认为还需要做什麽检查?

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