【一般资料】 女性,24岁,职员 【主诉】 停经38周+3天，发现血小板异常约1周 【现病史】 患者以往月经规则，末次月经：2019.3.2:8,量中，暗红色，无痛经，预产期：2020-1-5。患者停经35余左右，自行测尿HCG阳性，自行到深圳某医院行B超检查提示宫内妊娠（具体医院不详，未见报告单），孕早期恶心、呕吐反应重，未到医院就诊治疗，至3月左右自行消失；孕4+月自觉胎动至今，孕早期无明显异常；三维彩超无异常，因唐氏筛查：21-三体综合征高风险，行无创DNA无明显异常，定期产检。孕妇一周前云梦县妇幼保健医院常规产检查血常规：PLT 50x10^9/L↓，建议一周后复查血常规；三天前开始腰骶部胀，无腹痛腹胀及**流血流水不适，故今本地某妇幼保健医院复诊查血常规：PLT 37x10^9/L↓，立即收住院，住院后复查血常规：PLT 38x10^9/L↓，建议转上级医院；目前患者无流鼻血，牙龈出血，无腹痛腹胀，无**流血及流水，大小便正常，现转入我院就诊，门诊以"孕1产0孕38+3周待产、妊娠合并血小板减少性症"收入院。孕期，孕妇精神食欲尚好，体力无明显改变，体重呈生理性增加，大小便正常。 【既往史】 平素身体健康，否认"肝炎"及"结核"病史，否认食物药物过敏史，于16年行剖宫产手术，无外伤史，无输血史，无不良嗜好，其父母都健在，否认家族性传染病史，23岁结婚，G2P1，其丈夫身体健康。 【查体】 T:36.8℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:110/80/mmhg。神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜未及黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，心前区未及异常搏动，下腹膨隆，软，无压痛，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性弯曲，双下肢水肿Ⅱ°，四肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科情况： 腹部未触及明显宫缩，先露：头，固定；LOA，胎心：140次/分；骨盆外测量：棘间：24cm嵴间：25cm 耻外径：18cm 坐骨结节间径：9.5cm；外阴发育正常，内诊:**通畅，S-2 ，宫颈管约3cm，宫口未开，先露头，**无流血及流水。 【辅助检查】 门诊资料：外院B超：头位，单活胎,胎儿脐带绕颈一周（双顶径：9.4cm,羊水：9.2cm）； 心电图：窦性心动过速； 血常规：MCV：101.10fl,PLT：38x10^9/L，MPV 14.00fl,PDM:17.8fl,PCT:0.053%,P-lCC:23x10^9/L,P-LCR:61.50%。PT:8.53 D-二聚体：0.66mg/L,INR:0.71. 血型鉴定:AB 、RH 阳性(+) 、 阴性(-) ； 复查血常规:WBC 10.4 10^9/L↑、RBC 3.48 10^12/L↓、PLT 47 10^9/L↓、HCT 34.8 %↓、MCH 35 pg↑、NEUT 8.00 10^9/L↑、NEUT% 77.00 %↑、LYM% 17.40 %↓、EO 0.00 10^9/L↓、EO% 0.00 %↓、PCT 0.08 %↓、MPV 17.00 fl↑、P-LCR' 72.60 %↑。 【初步诊断】 1.孕2产1孕38+3周待产 2.特发性血小板减少紫癜 【诊断依据】 1，女、年龄：24岁 2.停经38周+3天，发现血小板异常约1周 3.既往史:体健，16年有剖宫产史。 4.体 检：体温：36.8℃,脉搏:80次/分,呼吸:20次/分,血压:110/80mmHg神清，精神好，检查合作，步入病房，颈软，全身皮肤粘膜未及黄染，无出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，心前区未及异常搏动，下腹膨隆，软，无压痛，肝脾肋下未及，脊柱呈生理性弯曲，双下肢水肿Ⅱ°，四肢活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。 5.专科情况： 腹部未触及明显宫缩，先露：头，固定；LOA，胎心：140次/分；骨盆外测量：棘间：24cm嵴间：25cm 耻外径：18cm 坐骨结节间径：9.5cm；外阴发育正常，内诊:**通畅，S-2 ，宫颈管约3cm，宫口未开，先露头，**无流血及流水。 6辅助检查.门诊资料: 外院B超：头位，单活胎,胎儿脐带绕颈一周（双顶径：9.4cm,羊水：9.2cm）；心电图：窦性心动过速；血常规：MCV：101.10fl,PLT：38x10^9/L，MPV 14.00fl,PDM:17.8fl,PCT:0.053%,P-lCC:23x10^9/L,P-LCR:61.50%。PT:8.53 D-二聚体：0.66mg/L,INR:0.71血型鉴定:AB 、RH 阳性(+) 、 阴性(-) ；复查血常规:WBC 10.4 10^9/L↑、RBC 3.48 10^12/L↓、PLT 47 10^9/L↓、HCT 34.8 %↓、MCH 35 pg↑、NEUT 8.00 10^9/L↑、NEUT% 77.00 %↑、LYM% 17.40 %↓、EO 0.00 10^9/L↓、EO% 0.00 %↓、PCT 0.08 %↓、MPV 17.00 fl↑、P-LCR' 72.60 %↑。 【鉴别诊断】 无 【诊治经过】 诊疗计划:1.完善相关辅助检查。2.上报上级医师。3.密切观察胎心及产程进展，必要时手术治疗。 麻醉访视：患者ITP，血小板4*710^9/L↓、椎管内麻醉禁忌，嘱禁食禁饮6小时以上，拟行气管插管全身麻醉。备喉罩。 麻醉经过：患者入室后常规监测NIBP SPO2 HR RR 等，开放上肢静脉补液，产科消毒手术区铺无菌单后，嘱患者深吸气，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，**10微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺式阿曲库铵12毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中全静脉麻醉——泵注丙泊酚**维持麻醉。术中顺利，迅速取出一活男婴，Apgar评分8分，交给助产士处理。手术经过顺利，术中出血约250ml。麻醉效果满意，术毕患者苏醒，拔管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术经过：麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，常规消毒铺巾，取下腹耻骨联合上两横指作长约12厘米横切口，逐层切开腹壁各层， 进入腹腔。探查见：子宫下段形成尚可，于子宫下段膀胱腹膜反折稍下作横形切口，钝性分离达宫腔，以头位取出一活女婴，1分钟评8分，清理呼吸道断脐后交台下处理，羊水约800毫升，色浑浊，胎盘胎膜娩出完整，缝合子宫切口后检查创面无出血。盆腔留置赛必妥1支，清理腹腔后检查双附件外观无明显异常，盆腔留置赛必妥1支，清点纱布器械无误，逐层关腹，手术顺利，术中出血约250毫升，术毕患者返回病房。 【临床诊断】 1.孕2产2孕38+3周剖宫产一活男婴 2.特发性血小板减少紫癜 【分析总结】 1，这是一罹患特发性血小板减少紫癜 （ITP）产妇的麻醉病例。 2，产妇停经38周+3天，发现血小板异常约1周入院，既往有剖宫产史，麻醉方式不详（外地手术史），此次多次复查血小板38x10^9/L—47x10^9/L，无家族遗传史，全身皮肤粘膜无出血点及瘀斑，病因不明，诊断为ITP。行椎管内麻醉有风险，沟通后决定实施全身麻醉。 3，剖宫产一般无特殊情况下选择椎管内麻醉，首选硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，次选单次腰麻，曾经也有选择局部浸润麻醉加静脉麻醉，但因产妇镇痛不全、肌肉不松弛早亦放弃，仅适用于饱胃、脐带脱垂，严重胎儿宫内窘迫需紧急手术的产妇；由于目前临床所使用的吸入和静脉麻药都能不同程度透过胎盘对胎儿产生抑制，全身麻醉仅在有椎管内麻醉禁忌、精神病、合并严重心脏病心力衰竭患者或子痫昏迷产妇时选用。与普通患者全麻迥异的是诱导时禁止过度通气以免胎盘供血不足胎儿宫内缺氧产生酸血症等，产科医生消毒完毕铺无菌单后开始诱导，尽量减少麻醉性镇痛药用量。可选择丙泊酚、**及顺式阿曲库铵，尽快取出胎儿很重要！胎儿取出后可吸入麻醉，也可静脉麻醉，酌情辅用麻醉性镇痛药，麻醉前准备纳洛酮，若婴儿出现呼吸抑制可肌注或者脐动脉注射纳洛酮10微克每千克，高危儿送入NICU，严防出现延迟性呼吸抑制。 4，警惕产妇胃内容物返流误吸。麻醉前做好新生儿急救准备，检查麻醉机氧气吸引器及各种抢救设备。