银屑病合并结节病一例

主诉

一名49岁男性患者

现病史

有多年银屑病病史，起病隐匿，自觉发热，干咳，呼吸困难，检查表明有广泛骨损害，肝脾肿大，多发淋巴结肿大，病理活检同时有干酪样和非干酪样坏死。

查体

阳性体征有腹部检查肝在肋缘下3cm，脾在肋缘下2cm，下背部、腹部、臀部、左大腿后部可见银屑病皮损直径大约3cm。

诊治经过

该患者肿大的淋巴结活检病理结果显示肉芽肿性炎症，没有恶性细胞。骨髓活检显示多处坏死性干酪样肉芽肿和巨细胞，没有感染或恶性疾病的证据，没有血管炎的证据。诊断为结节病，就诊风湿免疫科门诊，开始每天口服80mg强的松，一月后临床症状显著改善。6周后，复查血沉和CRP明显下降，复查CT显示肝脾大，腹膜后、骨盆和腹股沟的淋巴结肿大等好转，患者开始口服甲氨蝶呤每周7.5mg，症状改善后激素逐渐减量，因为实验室检查结果和影像学检查结果提示病情显著改善，医生决定推迟使用肿瘤坏死因子。

【诊断要点】 该患者多器官受累，有很多不同的鉴别诊断，但病例活检示肝脏肉芽肿让我们的鉴别范围窄了一些，主要考虑肉芽肿性病变，特殊感染，恶性肿瘤和自身免疫性疾病。1、感染感染导致的肉芽肿性病变包括结核，局部性真菌疾病，病毒性肝炎，布氏杆菌病，弓性虫病，猫抓病和梅毒，相关血清学检查等排除了这些情况。2、恶性肿瘤恶性血液病和实体肿瘤也会出现肉芽肿，这叫做肉瘤样反应。淋巴瘤患者血清LDH会升高，该患者血清LDH正常，这排除了恶性淋巴瘤。3、自身免疫性疾病自身免疫性疾病中有肉芽肿特征的包括系统性血管炎（韦格纳肉芽肿，Churg-Strauss综合症）和原发性胆汁性肝硬化。患者的临床症状和检查结果都不支持这些疾病的诊断。