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国家医保局发布新规:举报欺诈骗保奖励提高,最高20万元!

2022-11-29阅读:1370
来源:见文末 / 责任编辑:医路漫漫

2018年11月,国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度,规定最高奖励金额10万元。目前各级医保部门先后奖励举报人2570余人次,发放举报奖励近500万元,天津、浙江、广西等三省(区、市)单人次获最高奖励10万元,根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。


为进一步适应基金监管新形势,充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管,持续强化社会监督作用,共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”,近日,两部委再次联合制定《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》(以下简称《奖励办法》),将最高奖励金额提高至20万元。


《奖励办法》作为《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的配套文件,共十五条,规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围,以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容,同时也充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。具体有哪些重点内容,中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)总结了几个关键问题,带大家来了解:


如何获得奖励?


《奖励办法》规定,奖励举报人需要同时符合几个条件:


(一)有明确的被举报对象和具体违法违规线索,并提供了有效证据;


(二)举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;


(三)举报事项经查证属实,被举报行为已造成医疗保障基金损失;


(四)举报人愿意得到举报奖励,并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等;


(五)其他依法依规应予奖励的必备条件。


所以对于广大人民群众来讲,如果想要获得奖励,一方面是一定要尽可能提供明确的被举报对象和详实的线索和有效证据;另一方面也要求线索是新的才行。同时,要提供举报人的真实有效身份信息和联系方式,否则医保部门无法联系到您本人,从而无法发放奖励。


哪些情况不予奖励?


《奖励办法》规定,有下列情形之一的,不予奖励:


(一)举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员;


(二)违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实,或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;


(三)医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前,举报人主动撤回举报;


(四)举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系;


(五)举报前,相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;


(六)其他依法依规不予奖励的情形。


奖励多少钱,怎么算?


《奖励办法》规定,按照案值的一定比例给予一次性资金奖励,最高不超过 20万元,最低不少于 200 元。这一规定将此前的最高奖励从10万元提高到了20万元。


《奖励办法》只规定了奖励金额的上限和下限,而对于具体如何计算奖励标准,并没有进行统一规定。这是因为考虑到各地经济发展水平不一致等因素,未对具体奖励标准作统一规定,各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门,可结合当地实际情况,在本办法框架内针对奖励标准作出具体规定。各地在制定具体奖励标准时,可结合举报线索对案件查处的价值不同、违规处理的方式不同(协议、行政、司法等处理方式)、违规金额的数量不同、违法违规行为的性质不同等情况分别设定奖励标准。


中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)在此列举几个统筹区此前出台的办法供大家参考:


上海市规定:


奖励金额分档超额累进计算:查实金额在10万元以下(含10万元)的部分,根据举报有功等级由高到低,分别按7%,5%,3%给予奖励,不足500元的补足500元;查实金额在10万元以上50万元以下(含50万元)的部分,根据举报有功等级由高到低,分别按6%,4%,2%给予奖励;查实金额在50万元以上的部分,根据举报有功等级由高到低,分别按5%,3%,1%给予奖励;最高奖励金额不超过10万元。


北京市规定:


每起案件的奖励金额原则上不超过10万元。


1.对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构和参保单位造成医疗保障基金损失的举报,查实金额50万元以下(含50万元),按照查实金额的2%给予奖励,按此计算不足500元的,给予500元奖励;查实金额50万元以上的,按照查实金额的4%给予奖励。


2.对参保个人造成医疗保障基金损失的举报,查实金额1万元以下(含1万元),按照查实金额的10%给予奖励,按此计算不足200元,给予200元奖励。查实金额1万元以上的,按照查实金额的10%进行奖励,在此基础上再增加奖励标准500元。


3.对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位和参保个人共同造成医疗保障基金损失的举报,奖励金额按照第1款标准给予奖励。


4.举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予500元奖励。


广东省规定:


奖励分为3个等级,每起案件的举报人最高奖励额度不超过10万元。一级、二级、三级奖励分别按查实被欺诈骗取的医保基金金额的6%、4%、2%给予奖励,最低奖励额度为500元、400元、300元。此外,举报人若为定点医药机构内部人员或原内部人员、竞争机构及其工作人员且符合条件的,可提高1%。违法违规行为经查发现未造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的,但举报情况属实,可视情况给予200至1000元的奖励。


奖励如何领取?


举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内,凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的,受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。


举报人逾期未领取奖励的,视为主动放弃。


联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励,自行内部分配。


举报途径有哪些?


为方便群众举报,各级医保部门对外公布了互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道,举报人可以根据自身实际,选择任何一种途径进行举报,均符合领取奖励的基本条件。在实际工作中,医保部门应当对接收的举报信息进行登记,对举报线索实施全过程管理,并严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定进行处理,同时还应按照《奖励办法》相关规定简化流程、开辟便捷的奖励兑付渠道,最大限度规范、方便举报人领取举报奖励。


此外,为配合《奖励办法》的颁布实施,国家医保局专门在国家医疗保障信息平台开发运用了举报投诉管理系统,力求对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理,一方面对各地投诉举报实施全流程管理,避免群众举报“石沉大海”,确保凡举必查;另一方面及时督导各地医保部门按时、足额发放举报奖励,确保应奖必奖。目前,该系统已在河北、浙江、江西三省开展试点,条件成熟后将在全国推广使用。


举报人的个人信息会被泄露吗?


《奖励办法》强调依法保护举报人合法权益,各级医保部门应当对举报人的信息予以保密,不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中,群众举报可以实名,也可以匿名。医保部门鼓励举报人实名举报,举报人实名举报的,举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。医保部门对实名举报人的信息予以严格保密。举报人匿名举报并且有领取奖励意愿的,可以在医保部门通知领取奖励后(举报时提供了真实有效的联系方式),及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料,以便医保部门核实后兑现奖励。针对匿名举报的奖励发放程序,各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门在制定实施细则时,可作出具体规定。


异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算?


纳入。按照相关医保政策,异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《奖励办法》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放,对符合奖励条件的举报人应当按照案值的一定比例给予奖励,同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额,该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。


来源 | 中国医疗保险

作者 | 杨梓

版权归原作者所有,若有违规、侵权请联系我们


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