作者：上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科  上海市消化疾病研究所    刘文忠

    消化道出血是临床，特别是急诊科和消化科最常见的病况之一。急性大出血可危及生命，慢性失血可产生贫血症状，部分消化道出血是一些严重疾病的临床表现。熟悉和掌握消化道出血的临床表现、分类以及处理流程或原则，对于提高其预防和治疗水平有很重要的意义。

    消化道出血的表现方式

    消化道出血（gastrointestinal bleeding）有下列5种表现方式：①呕血（hematemesis）：呕吐红色血液或咖啡样物；②黑便（melena）：黑色柏油样便；③便血（hematochezia）：直肠排出鲜红色或暗红色血液；④隐性消化道出血（occult GI bleeding）：粪便隐血试验阳性，可伴有或不伴有缺铁性贫血；⑤仅有血液丢失或贫血症状：头晕、晕厥、心绞痛或呼吸困难等。这些表现可单独或合并存在。一般将呕血、便血和黑便定义为显性出血（overt bleeding），粪便隐血试验阳性定义为隐性出血（occult bleeding）。呕血需与咯血鉴别，鉴别要点见表1,并需排除口、鼻、咽喉部的出血。黑便需排除由进食动物血或服用炭粉、铁剂、铋剂等药物所致。

    消化道出血的分类

    一般以Treitz韧带为界，将消化道出血分成上消化道出血（upper GI bleeding）和下消化道出血（lower GI bleeding），前者包括食管、胃、十二指肠和胆/胰等病变引起的出血，后者包括小肠、结直肠等疾病引起的出血。这一分类的优点是呕血可作为上消化道出血的表现，从而缩小检查范围。

    随着内镜检查技术的进步，消化道出血按内镜检查可到达部位进行分类已成为可能，据此可将消化道出血分成上、中和下消化道出血。胃镜检查可窥视至十二指肠Vater壶腹，其近端出血属上消化道出血；Vater壶腹至末端回肠应用胶囊内镜和（或）双气囊小肠镜检查窥视最佳，该肠段出血属中消化道出血（middle GI bleeding）；结肠镜检查可窥视全部结直肠，该肠段出血属下消化道出血。这一分类不再将小肠作为下消化道，而是进一步细分为中消化道。其意义在于不明原因消化道出血（obscure GI bleeding）的病变部位多位于小肠，即中消化道，这一分类便于不明原因消化道出血临床处理的描述和相关资料的对比，因而更显合理。但在泛指消化道出血时，还是保留了前一种分类方法，即上消化道出血和下消化道出血。为了逻辑描述消化道出血的全貌，一般将消化道出血的内容分为上消化道出血、下消化道出血和不明原因消化道出血（包括上、中、下消化道出血）三部分。

    不明原因消化道出血是指常规内镜检查（胃镜、结肠镜检查）和X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血。该定义曾一度被修改为常规内镜检查（胃镜、结肠镜检查）未能查明出血原因的反复性或持续性消化道出血。根据出血的显性和隐性特性，可分为不明原因-隐性出血和不明原因-显性出血两大类。不明原因消化道出血约占消化道出血的5%——10%,其病因诊断和处理曾是消化界临床医师面临的挑战之一，近年来随着胶囊内镜、双气囊小肠镜等新一代小肠镜的问世和应用，其诊治水平有了很大提高。

    一般将新近发生的显性出血称为急性消化道出血（acute GI bleeding）；反复发生的黑便或隐性出血称为慢性消化道出血（chronic GI bleeding）。 一次出血量超过800——1000mL称为消化道大出血（massive GI bleeding）。

    消化道出血的流行病学

    消化道出血是一常见的临床问题。据基于人口的资料统计，每年消化道出血住院患者约为50——150/10万人，约占所有住院患者的1%——2%.消化道出血的发生率有随年龄增长而上升的趋势，老年消化道出血住院患者可达1000/10万人以上。尽管下消化道出血的死亡率近几十年来有逐渐下降的趋势，但上消化道出血的粗死亡率（crude mortality rate）仍然维持在约5%——10%的高位。上消化道出血的诊断和治疗近几十年来已取得很大的进展，死亡率无显著下降的主要原因是老年/高龄患者在上消化道出血患者中的占比增加，死亡者的上消化道出血往往是其他严重疾病（如脑血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、肾功能不全、肝硬化等）的并发症或伴发表现。

    在消化道出血中，上消化道出血约占70%或以上，其中消化性溃疡仍然是上消化道出血最主要的原因，约占40%——70%.幽门螺杆菌感染和服用非甾体消炎药（NSAIDs）包括阿司匹林是消化性溃疡的主要病因。人群中，尤其是在发达国家，幽门螺杆菌感染率已显著下降，但服用NSAIDs包括低剂量阿司匹林者的比率在上升，这两个消化性溃疡发病的***危险因素在人群中的变化很大程度上决定了人群中消化性溃疡的发病率和并发症（出血等）发生率。尽管文献报道的结果不一，但总体上消化性溃疡的发病率有下降的趋势，其中幽门螺杆菌相关性消化性溃疡的发病率在下降，而NSAIDs相关性消化性溃疡的发病率在上升。下消化道出血不如上消化道出血多见。在发达国家，憩室病（diverticulosis）是下消化道出血最主要的病因，占比达30%——50%,其次为血管发育不良（angiodys-plasia）。而我国的资料显示，肠道息肉和癌肿是下消化道出血最常见的病因。

    消化道出血的临床表现

    消化道出血的表现方式与出血部位、出血量大小、出血缓急和血液在消化道内停留时间长短等因素密切相关。消化道出血临床表现与出血部位的关系见表2.呕血几乎均见于上消化道出血；血丝便（blood-streaked stool）几乎均见于下消化道出血。粪便隐血试验阳性可见于上消化道出血或下消化道出血，其概率无显著差异。黑便多见于上消化道出血，但出血量不是很大和（或）血液在肠道内停留时间较长时，小肠乃至升结肠出血也可表现为黑便。便血多见于下消化道出血，但上消化道出血如出血量大、出血急骤和（或）血液在消化道内停留时间短时，也可表现为便血，因此诊断下消化道出血时应注意除外上消化道出血。  

    据研究，成人每日上消化道出血量5——10mL,粪便隐血试验可呈阳性；每日出血量50——100mL,可出现黑便。一次出血量超过400——500mL,可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000mL,可出现周围循环衰竭的表现，如平卧突然起立时发生晕厥、肢体冷感、心律加快、血压偏低等，严重者可呈休克状态。急性大出血或长期慢性出血均可发生失血性贫血。急性大出血早期因有周围血管收缩和红细胞重新分布等调节，血红蛋白浓度等可无明显变化。出血后，组织液渗入血管内以补充失去的血容量，使血液稀释，一般需经3——4h后才出现贫血，出血后24——72h血液稀释达到最大程度。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，慢性失血者则呈小细胞低色素性贫血。

    消化道大出血的处理原则

    消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。病情平稳者除一般治疗措施外，应尽可能明确病因，针对病因进行治疗，以获得更好的疗效。大型医院或一些地区医疗中心应配备一支训练有素的由消化科医师、内镜医师/护士、麻醉科医师、放射介入科医师和普外科医师组成的专业团队，对提高抢救成功率、降低死亡率有着极其重要的作用。

    消化道出血的处理流程

    急性上消化道出血、急性下消化道出血和不明原因消化道出血的处理流程见图1——3.

 

    文献来源：胃肠病学，2015,20（9）：513-516