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难治性肺炎支原体肺炎患儿遗留闭塞性支气管炎的预测因素分析

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摘要

目的

探讨预测难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)可能遗留闭塞性支气管炎的因素。

方法

回顾性病例总结,收集首都医科大学附属北京儿童医院呼吸二科2013年1月至2017年6月收治RMPP的230例患儿的临床资料、实验室结果、影像学结果及随访资料等,依据支气管镜下表现已及出院1年以上的肺部影像学表现,分为遗留闭塞性支气管炎组(简称闭塞组)和非闭塞性支气管炎组(简称非闭塞组),采用独立样本t检验和非参数检验比较两组患儿临床特征的差异,采用多因素Logistic回归分析闭塞性支气管炎发生的危险因素,采用受试者工作特征(ROC)曲线分析遗留闭塞性支气管炎的预测价值。

结果

230例RMPP患儿中男115例、女115例,闭塞组95例,就诊年龄(7.1±2.8)岁;非闭塞组135例,就诊年龄(6.8±2.7)岁。闭塞组的发热持续时间、C反应蛋白(CRP)峰值水平、乳酸脱氢酶(LDH)峰值水平、≥2/3肺叶实变、胸腔积液、发生气道黏液栓以及黏膜坏死占比均高于非闭塞组[(17±9)比(12±3)d、(193±59)比(98±42)mg/L、730(660,814)比486(452,522)U/L、89例(93.7%)比73例(54.1%)、73例(76.8%)比59例(43.7%)、81例(85.3%)比20例(14.8%)、67例(70.5%)比9例(6.7%),t=5.76、13.35、Z=-6.41、χ2=14.64、25.04、22.85、102.78,均P<0.001]。多因素Logistic回归分析示发热持续时间≥10 d(OR=1.200,95%CI 1.014~1.419)、CRP升高(OR=1.033,95%CI 1.022~1.044)和LDH升高(OR=1.001,95%CI 1.000~1.003)是RMPP遗留闭塞性支气管炎的独立危险因素。通过ROC曲线分析CRP临界值为137 mg/L,对于预测闭塞性支气管炎的灵敏度为82.1%,特异度为80.1%;LDH临界值为471 U/L,灵敏度为62.7%,特异度为60.3%。

结论

发热持续时间较长(≥10 d)、CRP升高(≥137 mg/L)是RMPP遗留闭塞性支气管炎的重要预测指标,有助于早期识别。

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是学龄期和学龄前期儿童社区获得性肺炎的常见病原,多数肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)经大环内酯类药物治疗,病情控制,愈后良好,但一些MPP虽经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d,仍持续发热,肺部影像学加重,称为难治性肺炎支原体肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)。重症RMPP可遗留闭塞性支气管炎,尚无特效治疗,一旦发生,所引起的肺不张和支气管扩张可长期存在,对儿童肺发育和生命质量造成不良影响。早期识别RMPP患儿可能遗留闭塞性支气管炎的高危人群,进行有效干预是阻止闭塞性支气管炎发生的关键,本研究通过回顾性分析RMPP患儿临床表现、实验室结果并预测闭塞性支气管炎发生的因素,以期指导在RMPP中可能发生闭塞性支气管炎的高危人群进行早期识别。

对象和方法

一、对象

回顾性病例总结。选取2013年1月至2017年6月在首都医科大学附属北京儿童医院呼吸二科住院的230例RMPP患儿作为研究对象。纳入标准:(1)大环内酯类抗菌药物治疗7 d仍持续发热;(2)肺部影像学加重;(3)外周血C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)>40 mg/L;(4)胸部CT或胸X线片表现为高密度一致实变,范围超过1/2肺叶。排除标准:(1)病程10 d内存在明确细菌和(或)腺病毒、流感病毒感染等混合感染者;(2)有基础疾病者。本研究获首都医科大学附属儿童医院伦理委员会批准(2019-k-167),豁免患儿家属知情同意。

二、方法

1.资料收集:通过电子病历系统收集患儿人口学资料、临床表现、体格检查、实验室结果及影像学检查结果、治疗过程及随访资料。

2.诊断标准:闭塞性支气管炎(符合下列表现之一):(1)支气管镜检查发现亚段支气管以及以下支气管的管腔闭塞或瘢痕性狭窄;(2)出院1年以上复查胸X线片或胸部CT仍有肺不张,肺不张范围在半年内无明显缩小,伴或不伴有支气管扩张。非闭塞性支气管炎:支气管镜检查支气管管腔正常或有轻度通气不良,出院1年内复查胸片或胸部CT实变影消失,未见肺不张。

3.分组:按照以上诊断标准分为遗留闭塞性支气管炎组(简称闭塞组)和非闭塞性支气管炎组(简称非闭塞组),比较两组患儿临床特征的差异。

4.主要观察指标:RMPP患儿发热持续时间、CRP和乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)水平、肺部实变范围与MPP病情程度、治疗反应有关[2, 3],临床实践发现也与预后有关。观察RMPP患儿发热持续时间、发病后6~10 d高血清CRP和LDH水平、胸X线片或CT扫描以及支气管镜检查结果。

三、统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理,符合正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验,计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验,对纳入的危险因素行多因素Logistic回归分析。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析遗留闭塞性支气管炎的预测价值指标,曲线下面积(area under the curve,AUC)>0.5表示对结果有预测价值。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料和临床表现比较

230例RMPP患儿中男115例、女115例。闭塞组95例(41.3%),男46例、女49例,就诊年龄为(7.1±2.8)岁,非闭塞组135例(58.7%),男69例、女66例,就诊年龄(6.8±2.7)岁,两组之间性别和就诊年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。203例(88.3%)患儿急性期均出现持续高热和咳嗽,闭塞组发热持续时间明显长于非闭塞组(t=5.76,P<0.001,表1)。

二、CRP和LDH峰值水平比较

由表1可见,闭塞组CRP及LDH峰值水平均明显高于非闭塞组(t=13.35、Z=-6.41,均P<0.001)。闭塞组CRP>130、>160 mg/L及LDH>500 U/L患儿的比例均高于非闭塞组患儿[79例(83.2%)比30例(22.2%),58例(61.1%)比10例(7.4%),69例(72.6%)比49例(36.3%),χ2=83.05、77.06、29.47,均P<0.001]。闭塞组CRP<130 mg/L患儿的比例低于非闭塞组[16例(16.8%)比105例(77.8%),χ2=37.4,P<0.001]。CRP>200 mg/L患儿中闭塞组有28例,无非闭塞组患儿。

三、影像学表现比较

闭塞组胸部CT或胸X线片出现高密度实变≥2/3肺叶及合并胸腔积液的比例均高于非闭塞组(均P<0.001,表1)。闭塞组中89例(93.7%)患儿≥2/3肺叶的高密度实变,其中61例(68.5%)患儿为整叶实变;34例(35.8%)患儿在发病2周后实变区域出现坏死。非闭塞组中73例(54.1%)患儿呈现>2/3肺叶的高密度实变,其中5例(6.8%)患儿为整叶实变。

四、支气管镜下表现比较

闭塞组黏液栓及黏膜坏死患儿比例均高于非闭塞组(均P<0.001,表1)。

五、预测闭塞性支气管炎发生的独立相关因素

将两组在发热持续时间、CRP和LDH水平以及≥2/3肺叶实变、胸腔积液、黏液栓形成和黏膜坏死差异有统计学意义的指标作为预测闭塞性支气管炎发生的因素进行多元回归分析,结果示发热持续时间≥10 d(OR=1.200,95%CI 1.014~1.419)、CRP(OR=1.033,95%CI 1.022~1.044)和LDH升高(OR=1.001,95%CI 1.000~1.003)均是RMPP遗留闭塞性支气管炎的独立危险因素。

六、遗留闭塞性支气管炎的预测价值

ROC曲线分析结果示CRP临界值为137 mg/L,AUC为0.893(95%CI 0.860~0.940),灵敏度为82.1%,特异度为80.1%,约登指数0.629,P<0.001;LDH为471 U/L,AUC为0.627(95%CI 0.548~0.706),灵敏度为62.7%,特异度为60.3%,约登指数0.230,P=0.002。
讨论

MPP是5岁以上儿童常见的社区获得性肺炎,在临床发现自2012年以后RMPP开始增多。MPP可遗留闭塞性支气管炎、肺不张等后遗症,国外较早进行了报道,我国很多医院均出现RMPP遗留闭塞性支气管炎的病例,RMPP可遗留闭塞性支气管炎已得到国内儿科广泛公认,并受到国家重视,在肺炎防治中已强调。本研究发现RMPP遗留闭塞性支气管炎的发生率为41.3%,发生率高的原因与收治患儿病情较重有关,大多数病例因治疗效果不佳由外院转入,以我国北方地区医院占大多数,本研究闭塞性支气管炎的发生率并不能代表全国水平,我国南方与北方MPP的严重程度存在明显差异。

本研究发现与未发生后遗症的RMPP患儿相比,遗留闭塞性支气管炎的RMPP患儿发热持续时间更长,热程常超过10 d,血清CRP和LDH水平更高,肺实变范围多≥2/3肺叶,为高密度均匀一致实变,并多伴有支气管黏液栓堵塞和黏膜坏死。因临床发现发热超过10 d时再预测是否发生闭塞性支气管炎,进而调整治疗,对于预防闭塞性支气管炎的发生可能错失了早期佳时机,因此本研究未对这一指标进行ROC曲线分析。发病后6~10 d CRP≥137 mg/L对闭塞性支气管炎的发生有预测作用,其诊断价值、敏感度和特异度均较理想,但LDH水平对发生闭塞性支气管炎的预测价值不甚理想。93.7%发生闭塞性支气管炎的患儿出现肺实变范围超过一个肺叶的2/3,而非闭塞组发生率为54.1%,差异有统计学意义,认为对于≥2/3肺叶实变的患儿,也应警惕发生闭塞性支气管炎的可能。虽然发生闭塞性支气管炎的患儿几乎存在黏液栓形成以及黏膜坏死,提示对于具有这些表现的患儿,也应警惕发生闭塞性支气管炎的可能,但鉴于一些单位缺乏支气管镜设备,而范围≥2/3肺叶的实变常提示存在黏液栓以及黏膜坏死表现,因此,≥2/3肺叶的实变更有代表意义。糖皮质激素治疗可快速影响CRP数值,但对肺实变吸收的影响相对较缓,若患儿在病程6~10 d应用过糖皮质激素治疗,CRP数值的预测不如肺实变范围更加精确,应引起注意。

公认MPP的发病机制为MP直接对气道和肺部损伤以及引发机体过度免疫炎症反应导致,表现为肺部炎症、气道病变如黏液栓形成以及黏膜坏死。

CRP主要由肝细胞合成,也可以由肺泡巨噬细胞产生,并参与肺免疫反应。在细胞损伤的反应中,血浆CRP水平可显著升高,通常认为CRP升高为细菌感染的标记,但在MPP中,高水平CRP是RMPP的一个显著特征,更多标志着MP感染和过度炎症反应的程度而不是混合细菌感染指标,发生闭塞性支气管炎的RMPP患儿CRP明显升高,发热时间长,实变范围更大,支气管黏膜出现坏死以及管腔黏液栓形成,提示病情更重。

LDH是一种催化***酸氧化转化为乳酸的酶,普遍地存在于人体的各组织细胞中,是一种非特异性的炎症生物标志物,LDH水平升高发生在各种疾病中,包括炎症性疾病。LDH已被公认为RMPP的预测因子,尽管各研究的临界值不同,也有建议将其作为MPP使用糖皮质激素治疗的指标,本研究提示LDH作为预测是否发生闭塞性支气管炎的指标不够理想,原因尚不明确。

自2018年以后,北京儿童医院呼吸二科对于CRP超过137 mg/L或≥2/3肺叶的实变(无论CRP值),有黏液栓形成以及黏膜坏死者,视为发生闭塞性支气管炎的高危人群,及时进行以糖皮质激素等多种措施治疗。本研究发现少数CRP<130 mg/L的RMPP患儿也发生闭塞性支气管炎,由于病例数较少,无法进行原因分析。本研究纳入RMPP的病例病情较重,可能存在样本偏倚,但研究结果有助于早期识别可遗留闭塞性支气管炎的RMPP高危人群。

作者:刘建华、 刘金荣、 唐晓蕾、 杨海明 、刘辉 、徐慧 、李惠民、 赵顺英
来源:中华儿科杂志,2023,61(4) : 317-321

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2023-05-23 15:19:33  4133 浏览
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王****3 抢首赞
学习了,非常不错
2023-12-01 09:17:20·四川省 回复
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