【原创】发热9小时急诊的婴儿（急诊与感染系列——（18））
a****生
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本帖最后由 anne医生 于 2017-4-24 08:55 编辑
一般情况：患儿，男，3月20天。
主诉：发热9小时。
现病史：患儿于9小时前无明显诱因出现发热，体温最高达39.4℃，无咳嗽，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，无呕吐，无腹泻，口服"小儿退热药（具体不详）"，体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "急性上呼吸道感染"收入院。患儿自发病以来，精神可，食欲可，大小便正常。
既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种疫苗。
个人史：患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。居住地区有“手足口病”散发。
家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。
体格检查：T38.7℃ P150次／分 R 30次／分 Wt7.0Kg 发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，约2.0×2.0cm，张力不高，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血不明显，无疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查：血常规+CRP+肠道病毒抗体：WBC:7.6×109/L N:39.4% L63.5 % Hb:106g/L PLT345×109/L；CRP11.60mg/l。肠道病毒71型IgM抗体：阴性。；尿常规：（-）。
初步诊断：急性上呼吸道感染
住院经过：入院后给予抗感染及对症支持治疗2天，患者体温不稳定，无寒颤、惊厥，无咳嗽、流涕，无手足疱疹，体温最高达40°C,需口服复方锌布颗粒退热药物治疗，服药后可短时下降，约4小时后体温再度上升。
根据上述提供的信息，讨论以下问题：
1.本例的诊断是否正确？如不正确，你认为可能的诊断是什么？
2.还需做哪些辅助检查？
3.可否应用抗生素治疗？为什么？
2017-04-24 06:47:21 3600 浏览
一般情况：患儿，男，3月20天。
主诉：发热9小时。
现病史：患儿于9小时前无明显诱因出现发热，体温最高达39.4℃，无咳嗽，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息，无呕吐，无腹泻，口服"小儿退热药（具体不详）"，体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "急性上呼吸道感染"收入院。患儿自发病以来，精神可，食欲可，大小便正常。
既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种疫苗。
个人史：患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，未添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。居住地区有“手足口病”散发。
家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。
体格检查：T38.7℃ P150次／分 R 30次／分 Wt7.0Kg 发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，约2.0×2.0cm，张力不高，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血不明显，无疱疹、溃疡。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查：血常规+CRP+肠道病毒抗体：WBC:7.6×109/L N:39.4% L63.5 % Hb:106g/L PLT345×109/L；CRP11.60mg/l。肠道病毒71型IgM抗体：阴性。；尿常规：（-）。
初步诊断：急性上呼吸道感染
住院经过：入院后给予抗感染及对症支持治疗2天，患者体温不稳定，无寒颤、惊厥，无咳嗽、流涕，无手足疱疹，体温最高达40°C,需口服复方锌布颗粒退热药物治疗，服药后可短时下降，约4小时后体温再度上升。
根据上述提供的信息，讨论以下问题：
1.本例的诊断是否正确？如不正确，你认为可能的诊断是什么？
2.还需做哪些辅助检查？
3.可否应用抗生素治疗？为什么？
