小儿OAB的诊治及尿动力检查技巧

讲者：文中华人民共和国成立，主任医师、教授，郑州大学第一附属医院副院长

小儿膀胱过度活动症（OAB）及其诊断

小儿OAB是小儿出现尿频、尿急、尿失禁等临床表现的一种疾病，与成人OAB诊断基本一致，但有其特殊性，成人OAB尿频诊断是白天排尿大于8次/天，小儿随着年龄的递减，每天的排尿次数会逐渐增多，所以成人OAB诊断不能等同于小儿OAB。学龄期儿童尿频排尿次数大于10次/天，年龄越大与成人尿频的诊断标准越接近，一般小儿大于3岁出现排尿次数增多、尿频尿急，甚至合并夜间尿床，即可就医进行治疗，这是中国泌尿外科现阶段对小儿OAB的诊断要点，而国外一般以5岁及以上为诊治年龄范围。

现如今提倡“精准医学”，小儿OAB的诊断首先应考虑病变部位，如膀胱病变还是尿道病变，排尿是个复杂的过程，正常排尿是有尿意时膀胱肌受大脑控制发生收缩而排尿，如果发生膀胱过度活动，膀胱肌不能很好的受大脑调控自行收缩，加之尿道功能异常不能对抗膀胱肌收缩，则会出现尿频尿急尿失禁等表现。若膀胱功能正常，但尿道松弛或病变，亦可导致尿失禁。精准治疗的前提要做到精准诊断，针对小儿OAB的诊断首选小儿尿动力检查，该方法可评估膀胱、尿道、盆底及大脑神经反射的功能，从而指导临床提供精准治疗方案。

小儿OAB的治疗

小儿OAB治疗首选行为治疗，如调节生活习惯，禁止饮用碳酸饮料、指导肥胖儿进行减肥等，其次提倡膀胱训练，儿童在3岁-5岁期间，父母的正确指导对儿童正常排尿至关重要，合适的排尿时间、正确的排尿姿势，如厕时避免儿童出现腿部肌肉紧张，以免因此影响盆底肌肉出现残余尿，正常排尿应将膀胱内尿液排赶紧，如因紧张等原因长期出现残余尿，久而久之就则会影响膀胱功能，继而泌尿系感染，甚至产生膀胱输尿管返流，影响肾脏功能。

一些儿童因不良生活习惯在白天排尿次数甚少，夜间出现尿床，此为懒惰膀胱，若白天小便次数少于4次，而每次的尿量偏多，即可诊断为懒惰性膀胱。白天排尿次数过少，被迫到尿意不能再承受状态时才去解决，这样的患童因膀胱过度膨胀，可出现充盈性尿失禁，此为不良生活习惯引起的排尿异常，所以训练小儿定时排尿对预防小儿OAB发病很重要。正常膀胱容量的计算方式为（年龄+1）×30，例如5岁儿童，根据公式计算正常膀胱容量应为180ml，家长应根据小儿饮水量及排尿次数估算膀胱容量以引导其及时排尿，避免出现长时间憋尿，导致懒惰性膀胱。

如果小儿因不良生活习惯出现排尿**、尿频等，临床治疗前应先行尿常规检查，以排除泌尿系感染，初步考虑为生理性原因或生活习惯不当导致可先行排尿训练，如延长其憋尿时间，通过行为训练治疗尿频，无需药物治疗。若行为治疗无效，可采用生物反馈，如尿失禁患儿，可从加强尿道括约肌功能开始，进行凯格尔训练，效果不理想可给予生理电**进行治疗，方法简单安全且操作性强，每天给予电**1-2次，15分钟/次，如果行为、电**疗法均无效方考虑药物治疗。

OAB虽然为膀胱过度活动，但病变不仅仅局限在膀胱，也可因尿道功能异常而导致病变，所以诊断定位不应局限在膀胱，为此临床开展了新技术“同步膀胱尿道压力测定”，通过双向管，分别放置在膀胱和尿道中，可同时监测膀胱和尿道功能，往往在临床诊治效果不佳均出现在尿道功能异常的患儿，这就是诊断OAB常见误区，忽视了尿道功能的检查。明确诊断后方可加强盆底训练及电**等疗法。

OAB的药物治疗临床曾用抗胆碱能药物，如奥昔布宁、托特罗定、654-2等，2/3以上患儿可治愈，若同时合并盆底电**疗效更佳。治疗成人OAB常用卫喜康，但该药物对小儿的用药安全未明确提出，故不提倡小儿使用。

针对小儿顽固性OAB可植入电**器，称为骶神经调控，但在临床对于10岁以下儿童不提倡使用，该疗法费用较昂贵但效果确切，因小儿年龄及机体不耐受等特点，临床治疗小儿OAB应用骶神经调控并不多见。

手术治疗目前应用不多，仅针对明显的脊柱裂或神经原因引起的挛缩膀胱出现的膀胱过度活动可行膀胱扩大手术，一般原发性膀胱过度活动患儿不考虑手术，通过行为疗法、药物疗法等均可治愈。

综上所述，小儿OAB发病可因生活习惯不良、泌尿系感染、先天性发育、精神神经、环境、遗传等多方面因素引起，故临床医生应对患儿进行多方面评估，注意保护患儿心理及自尊，从而获得患儿信任及配合，以顺利开展诊治。

完整准确的小儿尿动力检查结果的获取技巧

因小儿患者群体的特殊性，临床检查配合程度往往不理想，如何获取更完整准确的尿动力检查结果成为小儿OAB诊断的首要困难，值得临床医生重视、学习以提升诊查技能。

首先，注意营造小儿OAB患者的检查环境，可设置模拟游乐场所的检查室，拉近与患儿距离以获得其信任及配合。另外，应注意保护患儿隐私，可对检查室设置单项玻璃，便于医生从室外观察患儿情况，目前国内专门开展小儿尿动力检查室的医院并不多，郑州大学第一附属医院泌尿外科作为先驱者，自2001年开始设置并建造国际标准现代化的小儿尿动力检查室，其经验和技术得到了国际的认可，2015年在加拿大蒙特利尔召开的国际尿控年会上，特邀请了郑州大学第一附属医院副院长文中华人民共和国成立教授讲授《如何正确采用尿动力检查诊断小儿排尿异常》，报告内容得到了国内外专家的一致认可。

第二，肠道准备，以便监测腹压。要求检查前患儿将大便排空，针对不能配合患儿可使用开塞露或灌肠进行排便，以保持肠道赶紧。检查时应减少因操作对患儿带来的痛苦，可用局部利多卡因胶消毒尿道口，以减轻插尿管给患儿带来的不适感，针对临床出现的合并肾积水等情况的新生患儿亦可采用该方法进行膀胱功能的评估，以进一步诊治。

第三，选择非侵入尿动力检查，保留患儿膀胱容量，在尿动力室内收集患儿尿液，用专业的设备测得患儿的尿流速度、排尿量、尿流曲线形状，不同的膀胱功能有不同的尿流曲线，可直观的发现病变部位是在膀胱或尿道，排尿后后用B超检查膀胱，查看是否存在残余尿，若无残余尿既可确定膀胱无器质性病变，若有残余尿就要进一步进行膀胱测压检查。

第四，小儿OAB诊断不能以一次检查结果最为最终的临床判断，至少要进行两次检查，结果一致方可考虑诊断。

转自CC**临床频道