疑难肩部问题，冈上肌有可能是核心
好****8
楼主
关于冈上肌……
冈上肌就坐落于肩胛骨的冈上窝之上。一端附着于：冈上窝，另一端附着于肱骨大结节上部。作用是外展肩关节，是三角肌的重要合伙人。被肩胛上神经支配，冈上肌之上有三角肌和斜方肌二座大山，拨开它们才能见到冈上肌。它和冈下肌、小圆肌、肩胛下肌共同形成肩部核心肌群，即肩袖。
冈上肌损伤十分常见，一些病人常因肩痛、背痛而被误诊，一般疗法又难以奏效。
相关解剖
冈上肌 是肩部诸肌中较小的一块。揭开皮肤、皮下组织和斜方肌，可见冈上肌。冈上肌形状如马蹄形，其作用为固定固定肱骨于肩胛盂中，并与三角肌协同动作使上肢外展，由于活动频繁又是肩部肌肉收缩力量的交汇点故易损伤，此肌起于冈上窝，向外行于喙肩弓之下，以扁阔的肌腱 (腱宽23mm) 止于肱骨大结节最上分的骨面上（解剖学将肱骨大结节分为上、中、下三部分）。冈上肌的作用是使臂外展，是肩关节外展活动开始15°的发动者，向前方略微偏向一侧抬起手臂，可感到肌肉的收缩和膨胀。它对肩关节的主动外展运动有着特殊的意义。冈上肌受肩胛上神经（C5-6）支配。
肩胛上神经是臂丛上干的分支，行向后外侧，在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹入冈上窝，再绕肩胛颈下方至冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。其神经末梢的分布则紧贴骨面，故当冈上肌或冈下肌损伤粘连时，压迫了肩胛上神经的末梢而产生剧烈疼痛。
相关诊断
①肩上部、肩外侧疼痛。
②肩关节外展活动受限，主动外展时症状加重，余各方向运动均不受影响。
③肱骨大结节或肩峰下压痛，大多数病人可扪及痛性硬（骨）性结节，有的十分明显。愈是病重，其硬（骨）性结节愈明显，愈易扪得清楚。
④当肩关节外展至60~120°时，可引起肩部疼痛，再上举则疼痛缓解，是本病的特征之一。当肩外展在0~60°时，大结节仍在肩峰下，肌腱尚没有被挤压；当肩外展120 °以上时，肱骨大结节已深入肩峰下，对肌腱反而解除了压迫；只有在60~120°时，冈上肌腱被挤压在肩峰和肱骨头之间；所以肩部疼痛最明显，故也称疼痛弧综合征。
⑤尚有一种“上臂外展韵律紊乱”表现。由于冈上肌完全或不全断裂，使关节囊与关节腔相通，肌腱断端可窜入关节腔中；同时，肱骨头失去支点，虽然三角肌尽力收缩，以至尽力耸肩也只能使上臂外展至90°而不能再上举。但病人往往藉助健侧上肢的帮助或向前弯腰，使患肢下垂至90°；或先耸肩，旋转肩胛骨，然后扭身使上臂外展至90°才能上举。这种扭转和旋转上臂的动作被告称作“上臂外展韵律紊乱”。
⑥X线片有时可见到冈上肌钙化、肩峰和喙突骨质增生的表现。亦可有骨质疏松、密度不均等改变。
鉴别诊断
1)肩关节周围炎 疼痛弧不仅限于中间范围，而且从开始活动到整个运动幅度内均有疼痛及局部压痛。
2)粘连性肩关节滑囊炎 活动开始时不同，外展70°以上出现疼痛，超外展则疼痛明显加重。
3)肩袖断裂 多因投掷运动等外伤所致，肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛，主动外展困难，将患肢被动地外展上举到水平位后，不能主动地维持此种肢位。或外展60°～120°阳性疼痛弧征。
试验检查
①撞击试验 检查者一手固定肩胛骨防止旋转，另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作，使肱骨大结节与肩峰撞击，疼痛者为阳性。病程长者，可见冈上肌萎缩。
②当应用局麻药封闭痛点消除疼痛后，肩关节主动外展可正常。但肌腱有部分撕裂者，则主动外展无力或根本达不到180°。
激痛点位置：
首先，扪清痛点的骨凸，以手指压住；
其次，在指旁刺入，穿刺针头必须到达冈上窝的骨面上；
再次，确认回吸无血、无气（即未进入胸膜腔）方可注入麻药。
注药时，先在手术部位注药；然后，在退出针头时，在针刀入路的路径中边退针、再注入少许麻药，达到针刀入路的全程麻醉。
针刀操作
①冈上窝点（此处的痛点多在肩胛切迹两侧的骨突上，可定1~3点） 一手拇指按住痛性结节的骨面，刀口线与冈上肌纤维平行，即与人体横轴平行，刀体与背部皮面几乎平行，快速刺入皮肤，直对冈上窝痛性结节骨面刺入，深度达骨面。先纵行疏通，后横行剥离。若痛点分散，其他定点仍按上述方法操作，刀下有松动感后，出刀。
②肱骨大结节上份压痛点 刀口线与上肢纵轴平行，就是与冈上肌腱纤维平行，刀体与上肢呈135°角（即与肩部的弧形外形的切线位垂直）。快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面（即肱骨头大结节上份的骨面）。然后，将刀柄向肢体远端倾斜，使刀体与肱骨头骨面平行（约与上肢为90°角左右，推进针刀，穿过冈上肌腱，有落空感，行纵行疏通，下囊与冈上肌腱融合处，再行纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后，出刀。术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。
手法：病人端坐位，双臂外展伸平，医生将双手放于双臂上，病人用力做臂外展，以对抗医生手的下压力，重复二、三次即可。
肺裸区与胸前部M-M线外为高风险区域
1、在冈上肌损伤中，应注意除外冈上肌腱断裂的诊断，这在微创针刀治疗上是完全不同的。
2、在检查冈上肌痛点时，应从肩部背侧上面向下扪压，找到骨性的痛性结节。在俯卧位定点时，就应在肩胛冈上方，与背部平行的方向扪压到骨性痛点。这样，定点与病变部位的骨性痛性结节的连线，就与背部皮面几乎呈平行的关系。手术操作时刀体则与背部皮面几乎平行，就可以避免因刀锋指向胸膜腔方向而误入胸膜腔造成气胸。应用本法进行针刀微创手术操作，针刀进入再深，最后也只能到达冈上窝的骨面。所以这种定点和操作方法比较安全。
3、冈上窝下面为肩胛骨面，针刀施术应无任何危险。但冈上窝骨面较冈下窝小得多，且皮下组织和肌肉丰厚，往往不易清晰触及骨面。如在定点时有误，将治疗点定于冈上窝前上方，则有可能刺入胸膜顶，造成气胸，应予注意。
本文源自：针刀临床实战AB班
责任编辑：针刀李班长
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