神经源性膀胱的治疗及新进展

讲者：廖利民，主任医师，中国康复中心北京博爱医院

神经源性膀胱的治疗中如何在生活质量与长期存活两者间寻找平衡

据国外报道，现今治疗神经源性膀胱的主要目标是保护肾脏功能，延长患者生命周期，次要目标是提高生活质量。只有保证机体的长期存活才有条件谈生活质量的提高，这也是国内外泌尿外科指南提出的治疗神经源性膀胱的基本原则。依据该原则延伸出具体的治疗方法，如膀胱造瘘、留置尿管，但这两种疗法都存在一定弊端，如经尿道留置尿管时间过久会出现感染、结石等并发症。膀胱造瘘一年以上者，会降低患者的生活质量，并发泌尿系感染、结石、膀胱肿瘤、膀胱挛缩甚至肾脏积水、肾功能衰竭。目前，膀胱造瘘和留置尿管依然是国内部分医院治疗神经源性膀胱的主要办法。

遵循延长生命周期为主，提升生活质量为辅的基本原则，应首先做到降低贮尿期膀胱的压力，改善贮尿期膀胱的顺应性，降低排尿期的尿道阻力，这是治疗神经源性膀胱的具体治疗原则。首先可采用口服药物治疗，以降低贮尿期膀胱的压力，临床常用抗胆碱能制剂或M受体阻滞剂，其作用机制为降低膀胱压力，抑制膀胱过度活动，肾脏内尿液可轻松的流入膀胱，防止尿液返流，起到保护肾脏的作用。若口服药物作用弱，可采用微创治疗，通过膀胱镜注射A型肉毒毒素至膀胱壁以松弛膀胱肌肉，目前该疗法在国内已相对成熟，国产A型肉毒毒素也已在临床试验阶段。若膀胱过小或挛缩，可考虑开放性手术给予治疗。另外，符合适应征范围亦可采用神经根切除等疗法以扩大膀胱。

间歇性导尿能够达到膀胱完全排空而下尿道没有持续留置的异物，因而有很多优点：①降低感染、膀胱输尿管返流、肾积水和尿路结石的发生率，是目前公认的最有效的保护肾功能的方法；②可以使膀胱周期性扩张与排空，维持膀胱近似生理状态，促进膀胱功能的恢复，重新训练反射性膀胱；③减轻植物神经反射障碍；④**、阴囊并发症少；⑤对患者生活、社会活动影响少。目前，我国在治疗神经源性膀胱方面大力推广间歇性导尿疗法。鼓励患者间歇性导尿的同时，医疗设备材料的改进，如导尿管材料的改进等，以减少临床操作对患者带来的不适感，将对患者带来的损伤降至最低。

综上所述，针对神经源性膀胱治疗中存在的矛盾，应用哲学的辩证法思维看待，抓主要矛盾，故保证患者的生命是关键，在此基础上提升患者生活质量更合理。

神经源性OAB（膀胱过度活动症）的治疗新进展

骶神经调控俗称膀胱起搏器，骶神经调控是将一个微电极放置在S3神经孔，在微弱电流的作用下对骶神经进行调控，调节与排尿相关的膀胱、括约肌和盆底的神经反射，使异常的神经反射重新达到平衡，使得尿频尿急以及顽固性盆腔疼痛得到很好的控制。OAB属于过度兴奋的表现，通过骶神经调控可将过度兴奋的传入冲动降低或抑制，从而改善患者临床表现。此为骶神经调控的基本原理，该疗法已在国内开展十余年，但其高昂的费用仍是制约其发展的关键。进口产品的降价和国产膀胱起搏器的问世是目前我国医患所期盼。值得欣喜的是，目前国内已有企业正在进行相关研制，期待国产膀胱起搏器为神经源性OAB等患者带来福音。

女性压力性尿失禁电**微创植入性治疗的现状

女性压力性尿失禁发病原因是盆底肌肉的支撑力量下降尤其是中老年、多产妇等人群较多见，最早曾用行为训练如凯格尔训练以提升盆底肌肉力量从而达到控制排尿的效果。上世纪90年代，瑞典Ulmsten发明了尿道中段悬吊理论，随后美国在此基础上推出无张力尿道中段悬吊术（TVT），微创疗法治疗女性压力性尿失禁问世，即用人工网带置于中段尿道，将松弛的尿道承托住，在腹部用力时提供骨盆底的支撑保持不漏尿。该技术的疗效已得到明确的临床证实。但最新研究报道，美国FDA通过大宗远期随访发现，吊带手术带来的吊带暴露等并发症均被发现，导致感染、结石等问题出现，故对泌尿外科医生提出更高要求，如何做到兼顾控尿与减少并发症提升长期随访率？近期，我国与美国南加州大学团队共同研制出一种微型神经肌肉**器，用穿刺针将**器注射至盆底肌内，采用外部设备产生射频场，穿过**器即可产生电**使盆底肌群收缩，类似模拟凯戈尔训练的模式。通过科学的程序编制，转化为给患者的合理有效盆底训练。同时，据专家预测该微型**器会在男性前列腺术后合并尿失禁的治疗方面有成效。

转自CC**临床频道