新生儿坏死性小肠结肠炎
新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现,以肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征的新生儿肠道疾病,多发生于早产儿,病情严重,其病死率高达50%左右。
[诊断程序]
步骤一 是不是新生儿坏死性小肠结肠炎→重要疑诊线索
早产儿多见,生后2周~2月出现不同程度的胃潴留、腹胀、呕吐、腹泻及血便,伴有体温不升、呼吸暂停、心动过缓、拒乳及嗜睡等。腹壁发红、肠型、腹部压痛,肠鸣音减弱或消失。
步骤二 能不能不是新生儿坏死性小肠结肠炎引起的腹胀、呕吐及便血→排除线索
绞窄性肠梗阻:起病急,表现有腹胀、腹痛(新生儿可表现为哭闹不安)、呕吐、无粪便排出等症状,呕吐物含有胆汁,出现肠坏死时,可出现鲜红色或暗红色血便,腹部X线为肠梗阻改变。
肠系膜血栓形成:早期哭闹不安,频吐,呕吐物为血水样液体,可有血便,后期出现腹胀、肠鸣音消失、肠管坏死和感染表现。可有血性腹水。
肠重复畸形:以腹部包块、腹痛、梗阻和出血为主要表现,症状可反复出现,放射性核素检查可见异常核素浓缩影。
中毒性肠麻痹:原发病为腹泻或败血症时,易把NEC误诊为中毒性肠麻痹。中毒性肠麻痹无便血,X线片上无肠壁积气。
先天性巨结肠:早期NEC表现为小肠大肠普遍胀气时应与先天性巨结肠鉴别。后者以腹胀、排便困难为主,无血便。
新生儿出血症:腹部不胀,腹部X线平片无肠腔充气和肠积气,维生素K治疗有效。
步骤三 确诊的重要依据
X线摄片表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔赠款、肠壁积气、门静脉充气征,重者肠袢固定(肠坏死)、腹水(腹膜炎)和气腹(肠穿孔)
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确诊的其他证据
血白细胞升高,可见核左移,血小板下降,红细胞压积下降,便潜血试验(+),细菌培养常阳性。
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确诊新生儿坏死性小肠结肠炎
步骤四 病程分期 胃肠道症状 放射学表现第Ⅰ期(可疑NEC)
A 体温不稳,神萎、呼吸 胃潴留、轻度腹胀、呕吐 正常或动力性肠 暂停、心动过缓 大便潜血(+) 梗阻
B 同ⅠA 同ⅠA+大便潜血(+) 同ⅠA
第Ⅱ期(确诊NEC)
A(轻度) 同ⅠB 同ⅠB+肠鸣音减弱或消失 动力性肠梗阻+
腹部触痛(±) 肠壁积气
B(中度) 同ⅡA+轻度酸中毒、轻 同ⅡA+肠鸣音消失,腹部 同ⅡA+门静脉积
度血小板减少 触痛(+),腹部蜂窝织炎 气腹水 (±)
(±),或右下腹包块
第三期(重型NEC)
A(肠道完整) 同ⅡB+低血压、心动过 同ⅡB+弥散性腹膜炎、明 同ⅡB+腹水(+)
缓、严重呼吸暂停、混 显腹部触痛,腹胀、腹壁
合性酸中毒、DIC、粒 红肿
细胞减B(肠穿孔) 同ⅢA、突然恶化 同ⅢA、突然恶化 同ⅡB+气腹
〔治疗程序〕
内科治疗
遇新生儿出现腹胀、胃潴留者,无论有无放射线征,怀疑NEC者,即应开始进行严密监护和治疗。
1.肠道休息 疑是患儿应立即禁食,禁食时间视病情发展而定,一般 7~12天,重症14天或更长。待临床表现好转,腹胀消失,大便潜血转阴后可逐渐恢复进乳。禁食期间予以静脉营养维持水、电解质平衡及能量需求,液体量按120~150ml/kg,热能从50kcal/kg开始,逐渐增加至100~120kcal/kg。并注意补充必需氨基酸、必需脂肪酸和维生素。
2.胃肠减压 用胃管持续抽吸,排空胃内容物。
3.选择敏感抗生素抗感染
外科治疗
外科治疗的指征为:1.发生气腹(穿孔病例中只有63%有放射影像特征);
2.腹膜炎症体征明显,腹壁明显红肿,有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿:
3.经内科积极治疗临床情况继续恶化。
外科手术通常包括腹腔穿刺引流,切除坏死或穿孔的肠段,再做肠造瘘或吻合术,手术有可能发生回肠结肠连接处狭窄,或由于切除肠段过多,发生短肠综合征。术后需继续随访。