依托咪酯の迷思

简介

依托咪酯是一种常用的全麻静脉诱导药物，常用于血流动力学不稳定的患者及老年患者，因为其不会导致血管扩张、心肌抑制及心律变化。

化学结构

依托咪酯是一种非**类静脉麻醉药，是咪唑类衍生物，其结构包括一个羧化的咪唑环，此环使得其在酸性溶液中为水溶性，在生理pH为脂溶性。

作用机制依托咪酯可以与GABA受体直接结合，从而产生镇静催眠和遗忘的作用，但并无镇痛作用。推荐剂量成人全麻诱导：0.3mg/kg (范围：0.2-0.6mg/kg)；维持：10-20ug/kg/min。药代动力学起效时间：15-45 s；达峰时间：1 min；

持续时间：3-12 min；

生物转化：肝脏微粒体酶和血浆酯酶迅速降解；

排泄：水解终产物经尿液排出。

临床应用剂型

水剂：溶于35%丙二醇中制备而成的注射液；

脂肪乳剂：溶于20%中长链甘油三酯中制备而成的注射液。

两种剂型除主要溶媒不同外，最主要的区别是渗透浓度不同。水剂的渗透浓度为4640mOsm/L，远远高于生理渗透浓度；乳剂的渗透浓度为390mOsm/L，接近生理渗透浓度范围。因此与水剂相比较，脂肪乳剂可显著减少注射痛和血管损伤等副作用。

优点

起效迅速；

是对心血管系统影响最小的全麻诱导药物，不降低血压及心输出量，不引起组胺释放；

对于呼吸影响也较小，包括自主呼吸、通气量和气道反应性。如果不同时给予**类药物，即使诱导剂量也不会引起窒息；
可降低脑代谢率、脑血流量和颅内压，同时由于其对循环影响小，可以维持颅内灌注压。

缺点

术后恶心呕吐：发生率高于其他全麻诱导药物。

肌阵挛：通过皮层下去抑制作用可引起轻微肌阵挛，发生率为33%。但通过合用肌松药、**药和/或苯二氮卓类药物可缓解。此肌阵挛不同于癫痫发作。

一过性肾上腺功能抑制：通过抑制11-B-羟化酶，单次诱导剂量的依托咪酯可以导致6-8小时的肾上腺功能抑制，在老年人及危重患者中可达24小时。因此依托咪酯不可用于ICU持续镇静输注，会增加患者的死亡率。而在手术患者中，诱导时单次应用依托咪酯不增加患者的死亡率，但是同样不推荐在插管后使用依托咪酯维持麻醉。

临床应用小贴士颅脑损伤及中风患者由于此类患者的颅内压可能升高，全麻诱导时需要避免颅内压进一步升高，同时保证足够的平均动脉压维持颅内灌注。因此依托咪酯及**适合用于此类患者的诱导。尤其对于血压非常高的患者而言，依托咪酯更为合适，因为其不会升高患者血压。癫痫患者过去人们曾认为在癫痫患者中不可以使用依托咪酯，原因有二：一，由于依托咪酯可以导致肌阵挛，但事实上依托咪酯导致的肌阵挛与癫痫发作无关；二，依托咪酯可能使得癫痫灶的脑电活动轻微升高。但是对于血流动力学不稳定的癫痫患者仍可以考虑使用依托咪酯诱导。心血管疾病患者对于严重的心血管疾病患者，依托咪酯是诱导药物的首选，因为其不会导致低血压。对于冠心病和可疑主动脉夹层的患者，需同时应用**（3ug/kg），以减少插管引起的儿茶酚胺释放。休克患者在休克患者中，依托咪酯也是首选诱导药物。但这其中需要注意的是感染性休克：由于感染性休克也可导致肾上腺功能不全，过去对于依托咪酯在此类患者中的应用也存在争议，但是目前仍无有力证据支持依托咪酯诱导感染性休克患者会增加死亡率。因此，临床应用时需衡量肾上腺功能抑制的理论风险与使用其他诱导药物导致血流动力学不稳定的实际风险。另外，对于使用依托咪酯诱导的感染性休克患者，如果出现难治性低血压，可以考虑单次给予糖皮质激素（如氢化可的松100mg IV）。气道高反应性患者首选**或丙泊酚，因为这两种药物可以扩张支气管。对于血压偏低的此类患者，可以选用依托咪酯替代，并不会引起组胺释放。