小儿气管狭窄的麻醉管理

本文作者为浙江大学医学院附属儿童医院麻醉科 胡妙凤 胡智勇*，本文已发表在《麻醉学大查房》2015年第1期上。

摘要

医源性创伤如气管内插管、高位气管切开是小儿继发性气管狭窄的主要原因之一，气道手术的挑战在于麻醉医师与手术医师共用同一呼吸道，患儿存在换气不足与低氧血症的风险。麻醉前进行合理的气道评估，有利于制定完善的麻醉方案，避免意外的发生，此外还应特别注重对循环情况、外周灌注情况的评估。全身麻醉能达到足够的麻醉深度，在保障患者安全的基础上，减轻患者的痛苦，为术者提供理想的手术条件，气管内插管、喉罩（LMA）及高频喷射通气能够满足不同部位的气道手术要求。同时需与外科医师密切沟通，注意术中监测及不良事件的防范。术后应关注是否存在气道水肿，保持侧卧位，避免伤口出血发生误吸。

1. 病例摘要

患儿男，1个月26天，4.5 kg，因“咳嗽、气喘3 d”入院。入院诊断：急性支气管肺炎，先天性喉喘鸣。现病史：3 d前无明显诱因出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，伴有气喘，哭时声音嘶哑伴脸色发绀。既往史：出生后35 d因“气喘”在当地医院重症监护室接受治疗，期间行“气管内插管”1周。体格检查：体温37.2 ℃，脉搏（P）182次/min，呼吸频率（RR）46次/min，血压（BP）128/93 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2） 94%，神志清，急性面容，呼吸欠规则，鼻翼扇动，三凹征明显，两肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，心律齐、心音有力，病理性杂音不明显。胸部X线摄影检查结果提示右侧支气管肺炎伴肺不张。心脏彩超提示先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型0.45 cm），三尖瓣轻度反流。予抗感染、化痰、解痉平喘等治疗后患儿咳嗽减轻，面罩吸氧下SpO2 99%~100%，轻度三凹征，两肺呼吸音粗，仍可闻及喘鸣音。计算机体层摄影（computed tomography，CT）气道三维重建提示声门下局部气管形态不规则，见软组织密度影，管腔变窄（见图1），气管中下段、左、右主支气管未见狭窄及扩张。纤维支气管镜检提示声门下气道狭窄。复查胸部X线摄影结果提示肺炎较前好转，心影大，形态丰满，心胸比例0.61。

术前诊断：①急性支气管肺炎；②声门下狭窄；③先天性心脏病：房间隔缺损。拟在全身麻醉下经纤维支气管镜辅助行声门下狭窄电切+软组织冷冻治疗术。

2. 麻醉管理

2.1 术前评估

2.1.1 实际麻醉术前评估

患儿有呼吸促，轻度三凹征，面罩吸氧下SpO2 正常，两肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音。心脏彩超提示房间隔缺损，三尖瓣轻度反流，胸部X线摄影提示心脏扩大。麻醉后呼吸肌群松弛及手术**均可导致气道梗阻，术中使用电刀切除狭窄组织时要求吸入氧浓度（FiO2）<40%，且手术时间不定，对于肺炎恢复期的患者，都可能导致其通气功能障碍，进而加重循环负担，甚至呼吸心跳骤停。因此，除常规术前全身评估外，呼吸道及循环状况的评估尤为重要。

围术期的预期风险包括：气道痉挛、气道梗阻、气道管理困难（标准选择的气管导管难以通过狭窄气道）、低氧血症、血流动力学不稳定、创面出血、误吸及术后气道水肿等。

2.1.2 术前评估分析

2.1.2.1 气道评估

麻醉前访视患者，充分了解病史，做好体格检查，进行合理的气道评估，有利于制定完善的麻醉方案，避免意外的发生。

气道评估的方法有很多，包括张口度，颈部活动度，下颌骨水平长度，甲颏间距，颏胸间距，身高-甲颏间距比例，上下唇咬合试验，Mallampati困难气道分级法，Cormack-Lehane评分和Wilson综合评估法等。但这些评估方法都有各自的局限性，因此通常需将这些变量结合起来，才更能提高气道评估的敏感度及准确性。Patel等[1]对135例患者分别进行Mallampati分级、测量甲颏间距及颏胸间距，再将三个变量结合进行综合评估，发现综合评估困难气道的敏感度高达100%，特异度达92.7%，远远高于单独评估。身高-甲颏间距比例以及上下唇咬合试验的敏感度和阳性预测值高于改良Mallampati分级[2-4]。Krobbuaban等[3] 研究发现小儿身高-甲颏间距比例较张口度、甲颏间距、头颈活动度以及改良Mallampati评分具有更高的敏感度和特异度。另外，还有预测不同困难气道的口诀，如预测直接喉镜检查困难的LEMON法[5]（look externally，evaluate，mallampati, obstruction，neck mobility），预测面罩通气困难的MOANS法（mask seal，obstruction，age，no teeth，stiff lungs），预测声门上气道工具使用困难的RODS法（restricted mouth opening，obstruction of the upper airway，distorted airway，stiff lungs）等。

婴幼儿由于氧储备低，胸壁顺应性较高，导致呼吸末压低，并使周围小气道塌陷，功能残气量减少，对低氧血症更易感。与年长儿相比，婴幼儿依赖不同的机制，包括吸气初期通过膈肌活动和喉制动提高呼气末肺容积。婴幼儿迷走神经张力较高，分泌物、气管内插管或气道吸引**后容易出现呼吸暂停或喉痉挛。在围术期呼吸道不良事件中，缺氧和喉痉挛各约占33%，而困难插管占13%，支气管痉挛占7%。

对于存在三凹征、鼻翼扇动的患者，还应进行呼吸困难评估，可采用Stenton[6]提出的MRC呼吸困难量表（见表1）及博尔格量表（Borg Scale）对呼吸困难程度从0到10进行定级[7]（见表2）。达尔豪西呼吸困难和主观知觉量表（Dalhousie dyspnea and perceived exertion scales）以图画的方式对胸闷、咽喉闭合、呼吸费力程度及腿部劳累程度进行评估从而反应呼吸困难的程度（见图2），Pianosi等[8]认为对儿童及青少年应用达尔豪西呼吸困难和主观知觉量表能达到应用博尔格量表相同的评估效果，且前者不依赖于任何数字和口头描述，对于语言的要求不高，比较适用于儿童和青少年。但对于婴幼儿、新生儿，因其依从性及表达能力的限制，这些量表并不适合，只能通过呼吸频率、呼吸节律，呼吸深度、胸廓扩张对称情况，体格检查（三凹征、鼻翼扇动、张口呼吸/点头样呼吸，两肺呼吸音），辅助检查（胸部X线摄影、肺功能检查、血气分析）等多因素进行综合评估。

2.1.2.2 循环评估

对于存在呼吸急促、三凹征及鼻翼扇动等呼吸困难的患儿，还应特别注重对循环情况、外周灌注情况的评估。

除了常规的评估项目包括心律、血压、脉搏及毛细血管充盈时间、尿量及意识等外，还要关注麻醉相关的心血管风险因素。20世纪50年{MOD}始，小儿麻醉风险因素的关注点主要在于儿科围术期心搏骤停（pediatric perioperative cardiac arrest，POCA），Flick等[9]对92881例接受心脏或非心脏手术的患儿进行研究，发现非心脏手术患儿的POCA发病率为2.9:1万，而与麻醉相关的POCA发病率为0.65:1万。Ramamoorthy等[10]报告了1998~2004年美国POCA登记处接到的373例POCA患儿，其中49%与麻醉相关，70%患儿年龄<2岁，47%为年龄<6月的先天性心脏病患儿，非心脏病患儿POCA发生率在年龄分布上与先天性心脏病患儿无显著差别，年龄<6个月的患儿发病率更高。手术室内与麻醉相关的心搏骤停大多与气道畸形、困难气道关系不大，而手术室外紧急气道处理时心搏骤停的发生率可达2%，绝大多数是由严重的低氧血症（SpO2 <70%）造成的[11-13]。失血引起的低血容量是最常见的心血管危险因素，常见的插管后血流动力学改变为低血压，多见于麻醉诱导后10 min内，96.8%发生于气管内插管后到手术开始前[11,14,15]。Keenan等[16]对7979例0~4岁非心脏手术患儿术中是否存在心动过缓进行研究，发现0~1岁患儿心动过缓的发生率为1.27%，2~3岁、3~4岁分别为0.65%和0.16%。发生心动过缓的原因中，疾病和手术因素占35%，吸入**因素占35%，低氧血症占22%。婴儿的年龄、性别、种族、身体状况、手术部位、手术的复杂性和持续时间、麻醉医师的专业程度及**物等都与心动过缓的发生率相关。

直接喉镜及气管内插管操作因操作力度、气道操作的长度及患者觉醒程度以及是否潜在高血压、心脑血管疾病、血管内容量状态等因素的影响，可产生不同程度的心血管反应，如血压升高、心动过速等[17]。喉镜对口、咽、喉部组织的直接**是导致气管内插管心血管反应的一个重要原因，使用喉罩（LMA）插管可减少对咽喉部的直接机械**，还避免了气管导管对喉前庭壁、下垂的会厌尖端、声带或气管前壁的**，从而减轻血流动力学的改变。

2.2术中管理

2.2.1 实际麻醉术中管理

拟选择吸入-静脉复合LMA全身麻醉。患儿入室BP 109/57 mm Hg，心律（HR）138次/min，RR 29次/min，轻度三凹征，吸空气下SpO2 97%。

2.2.1.1 麻醉诱导

2.2.1.2 麻醉维持

2.2.1.3 术中可能事件处理

2.2.2 术中麻醉管理分析

2.2.2.1 小儿气道狭窄的原因

2.2.2.2 小儿气道狭窄的评估

2.2.2.3 麻醉方式的选择

2.2.2.4 **物的选择

2.2.3 本例患儿的术中麻醉管理实践总结

2.3 术后管理

2.3.1 实际术后管理与术后可能事件分析

2.3.1.1 实际术后管理

2.3.1.2 术后可能事件分析

2.3.1.3 术后管理分析

2.3.1.4 本例患儿的术后管理实践总结

（以上内容略，详见全文）