心肺复苏时肾上腺素剂量变迁的思考

　　心肺复苏时肾上腺素剂量变迁的思考
　　肾上腺素是最古老、最有效、应用最广泛的心肺复苏方法，由于其α－受体作用明显大于β－受体作用，并可增加主动脉舒张压和心肌血流，预防和纠正由长时间同步心脏按压与通气所引起的动脉塌陷，故是近几十年来心肺复苏的首选药物。但在最近二十几年以来，单一的肾上腺素虽然一直是心肺复苏药物的主流，可是肾上腺素的用药剂量却几经变化，却从上世纪八十年代的小剂量，到九十年代大剂量方案的兴起，又经历了个体化方案阶段，近几年又重新回归到小剂量给药方案，这恰好是一个完整的轮回，且符合辩证唯物论的否定之否定规律，即事物发展是螺旋式上升、波浪式前进的[1]。据此，本文将从辩证唯物主义原理出发，阐述心肺复苏时肾上腺素剂量变迁的哲学基础，并对将来肾上腺素剂量的研究方向进行探讨。
　　1．小剂量方案阶段
　　在上世纪八十年代，由于认识到小剂量（1mg/次）的肾上腺素能同时激动α和β肾上腺素能受体，从而使外周血管收缩（α受体作用）和心律加快及心肌收缩力增强（β受体作用）。还可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压增加，提高复苏的成功率。故传统的心肺复苏时肾上腺素用法均为小剂量疗法。即在整个复苏过程中，一般情况下，至少每3～5分钟静注1mg肾上腺素。由于肾上腺素代谢很快，所以应频繁注射。如果未建立静脉通道，可经气管内给药，即将1mg剂量的肾上腺素溶于10ml的液体中滴入气管内。
　　2．大剂量方案阶段
　　在上世纪九十年代初期，关于肾上腺素的最佳剂量存在争议。有些研究者试图找出最佳剂量，Berkowitz研究发现肾上腺素以1μg/kg/min的剂量静滴，可使脑的灌注压增加；剂量增加到10μg/kg/min以上时，心肌血流亦增加，但是，当增加到100μg/kg/min时，则对复苏无进一步改善作用。也有研究表明肾上腺素的剂量至少为200μg/kg/min时，才对脑和心肌血流量有改善作用。有一些动物实验研究表明，大剂量（100μg/kg/min）的肾上腺素可出人意料地提高心脏自主循环的恢复率。此后，国内外部分学者开始应用较大剂量肾上腺素进行心肺复苏（3-5mg/次），个别学者甚至采用超大剂量（每次10mg以上的剂量）肾上腺素。由此一度出现大剂量肾上腺素占主导地位的局面。
　　3．个体化方案阶段
　　在上世纪九十年代后期，一些研究表明超大剂量肾上腺素虽然可以提高心脏复跳率，但最终存活率没有提高。这可能和大剂量肾上腺素应用可以导致顽固高血压及快速心律失常等复苏后综合征有关。故随着反对大剂量肾上腺素应用的呼声渐起，当时国内外学者多认为个体化折衷方案比较合理。即肾上腺素的用量应当个体化，根据具体病人对于药物的即时反应灵活决定加量的梯度，而不应该固守某一硬性规定。如心跳骤停时间较短的患者，首次应用标准小剂量（１ｍｇ）的肾上腺素，而对心跳骤停时间较长的患者，首次应用较大剂量的肾上腺素（２～５ｍｇ）。对于首次给予标准小剂量肾上腺素的患者，再次应用时可加大剂量，即阶梯加量；即“1，2，3mg”或“1，3，5mg”逐次加量用药。但反对应用每次超过５ｍｇ以上的超大剂量肾上腺素，后者可能弊大于利。
　　在肾上腺素个体化应用方案中，还提出应该注意患者自主心律恢复前后，其对药物的敏感性有很大的不同，这可能与心跳恢复前后心肌的肾上腺素能受体的调整有关。没有自主心跳时可以对于较大剂量的肾上腺素不敏感；一旦自主心跳恢复，很小剂量的肾上腺素就可以引发快速心律失常或室颤，所以及时调整肾上腺素的用量十分重要。患者自主心跳恢复以后，为防止再次停跳，可以采用小剂量肾上腺素静脉点滴维持。美国心脏协会（AHA）建议以10μg/Kg/min给予，临床上常将10mg肾上腺素加入250或500ml生理盐水中静点，速度根据患者心电监测的心律、血压达到希望的数值为准进行调节。另外肾上腺素亦应避免与碳酸氢钠同时使用，后者可以降低其效价或增加引起快速心律失常及室颤的可能性。这些都是当时肾上腺素个体化应用的要点。
　　4．回归小剂量方案阶段
　　在最近几年内，多数学者已不再主张心肺复苏早期初始大剂量静脉推注使用肾上腺素。其原因主要是由于其主要的药理作用为**α受体，使血管收缩、增加冠状动脉灌流压；和**心脏?受体，产生正性变时和变力作用，因此心脏停搏后应用肾上腺素，可能会导致心脏过度收缩，致心肌舒张障碍，发生石头心现象。尤其是近来众多关于肾上腺素的研究已表明，增加肾上腺素的剂量并不能提高心肺复苏的成功率和改善存活者的神经功能[2]，所以美国心脏协会2005年最新版的心肺复苏指南推荐的肾上腺素剂量又回到小剂量（１ｍｇ/次），只在静脉通道无法建立进行气管内给药时，才略增加剂量为2-2.5mg[3]。
　　5 思考与展望
　　在近几十年心肺复苏肾上腺素的应用方面，其剂量方案，从小剂量到大剂量，在回归到小剂量，恰好一个轮回。但经过这一轮回，人们已充分认识到肾上腺素过度应用的弊端，如造成石头心，导致顽固高血压及快速心律失常等复苏后综合征等。这完全符合辩证唯物论的否定之否定定律，事物发展是螺旋式上升的。其次，根据辩证唯物主义原理否定之否定定律，肾上腺素的剂量今后还将会再向大剂量发展，其前提是找到对抗大剂量肾上腺素弊端的方法，这样可以最大限度地发挥肾上腺素的有益作用，并开始新一轮的“螺旋式上升”。
　　关于心肺复苏肾上腺素的剂量问题，人们认识到心肺复苏时增加肾上腺素的剂量，是一把“双刃剑”。故肾上腺素应用方案，从小剂量到大剂量，再到小剂量，是人们对肾上腺素有益作用和有害作用这一对矛盾认识的结果，也是辩证唯物主义原理对立统一规律的充分体现。其次，由于肾上腺素的有害作用，如可造成石头心等，目前尚无好的解决方法，故目前只能强调肾上腺素的有害作用，故推荐小剂量肾上腺素方案，这是抓主要矛盾的体现。另外解决好肾上腺素有益作用和有害作用这一对矛盾，即寻找对抗大剂量肾上腺素弊端的方法，使二者达到统一，将是今后研究重点之一。
　　心肺复苏肾上腺素剂量的变迁，也是唯物辩证法质量互变定律的充分体现。小剂量肾上腺素对心肺复苏是有益的，但增加到一定剂量后，对心脏作用变为有害的，这是一个量变到质变的过程。目前认为肾上腺素单次用量应为1mg，临床上常习称为标准剂量，这就是哲学上的“度”。但必须认识到，这个标准剂量，只是目前人们认识的结果；随着心肺复苏病理生理的进展及复苏用药方法的变化，将需要一个新条件下的所谓标准剂量，也就是说，人们会确定新的“度”。因此，寻找新的“度”，确定新新条件下的肾上腺素标准剂量，是今后心肺复苏研究的方向之一。
　　总之，肾上腺素是临床上心肺复苏的一线药物，其剂量应用方案的变迁，是唯物辩证法的充分体现；运用辩证唯物主义原理来确定发展方向，将有助于心肺复苏研究的理论与实践。