脊髓灰质炎后遗症脊柱畸形患者的麻醉一例

主诉

大便后出血一周余

现病史

患者于一周前无明显诱因出现**大便后出血，色鲜红，量少,有时少量暗红色，便后有肛缘肿块脱出，可部分自行回复，无粘液胨子，大便2-3天一次，排出较困难，无腹痛腹胀、无咳嗽呼吸困难，无胸闷心慌，无腹泻等不适。未行任何治疗，近两天来排便时较多出血,量较多，便后无头昏乏力,无心慌出冷汗，今来我院就诊，门诊以下消化道出血？混合痔伴出血？收住入院。病程中患者精神、饮食、睡眠均可，便秘数年，小便正常。

既往史

否认有高血压、心脏病、糖尿病 等病史；无手术史及输血史，否认有药物过敏史。2岁时患小儿麻痹症，后遗左下肢畸形。左下肢行走不便。

查体

T: 36.2℃，P: 90次/分，R: 21次/分，BP: 150/94mmHg。

发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，心肺未闻及明显异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肛缘环状肿块脱出，表面覆盖皮肤黏膜，横跨齿线上下，直肠镜检查：可见距肛内齿线附近一周粘膜隆起，红肿、局部可见多处糜烂，检查时可见活动性出血点2处。直肠指诊未触及新生物。脊柱四肢活动自如无畸形。 

专科情况：肛缘环状肿块脱出，表面覆盖皮肤黏膜，横跨齿线上下，直肠镜检查：可见距肛内齿线附近一周粘膜隆起，红肿、局部可见多处糜烂，检查时可见活动性出血点2处。直肠指诊未触及新生物。

辅助检查

入院后检查如下：尿常规：尿胆原 Neg、胆红素 Neg、酮体 Neg、潜血 Neg、蛋白质 1+、亚硝酸盐 Neg、白细胞 3+、葡萄糖 Neg、比重 1.02、酸碱度 6.5、维生素C Neg、颜色 淡黄色、清晰度 透明、镜检红细胞 2 /ul、镜检白细胞 159 /ul、白细胞团 0 /ul、细菌 0 /ul、结晶 62 /ul、鳞状上皮细胞 13 /ul、非鳞状上皮细胞 0 /ul、透明管型 0 /LPF、病理管型 0 /LPF、酵母 0 /ul、粘液丝 123 /ul、** 0 /ul。 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阴性(-)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)。 丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阴性(-)。 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。 凝血全套：凝血酶原时间 10.70 s、国际标准化比值 0.89、活化部分凝血活酶时间 24.30 s、凝血酶时间 12.10 s、纤维蛋白原 3.91 g/L、D-二聚体 0.02 mg/L。 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性。 血脂：甘油三酯 1.63 mmol/L、总胆固醇 4.35 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.18 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 2.60 mmol/L、血糖测定：葡萄糖 5.30 mmol/L。 肾功能：尿素 4.97 mmol/L、肌酐 44.6 umol/L、尿酸 416.6 umol/L、二氧化碳结合率 24.4 mmol/L、β2微球蛋白 1.48 mg/L、胱抑素C 0.83 mg/L。 肝功能：总胆红素 6.1 umol/L、直接胆红素 2.8 umol/L、间接胆红素 3.3 umol/L、谷草转氨酶 31 U/L、谷丙转氨酶 26 U/L、谷草/谷丙 1.2、碱性磷酸酶 112 U/L、谷氨酰转移酶 29 U/L、总胆汁酸 2.6 umol/L、5-核苷酸酶 10 U/L、总蛋白 78.2 g/L、白蛋白 47.1电解质：钾 3.74 mmol/L、钠 143.1 mmol/L、氯 108.6 mmol/L、总钙 2.47 mmol/L、镁 0.91 mmol/L、磷 0.86 mmol/L。 心梗三项：肌酸激酶 3.62 ng/ml、肌钙蛋白 <0.01 ng/ml、肌红蛋白 42.50 ng/ml。 感染三项w：超敏C反应蛋白w 3.70 mg/L、C—反应蛋白w < 5 mg/L、降钙素原w 0.11 ng/ml。 肺炎支原体抗体：肺炎支原体抗体 阴性。 肺炎衣原体抗体：肺炎衣原体抗体 阴性。 B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体 <50 pg/ml。 血常规：白细胞 5.2×10^9/L、红细胞 4.28×10^12/L、血红蛋白 149 g/L、血小板 241×10^9/L、红细胞压积 42.4 %、平均血红蛋白量 35 pg、平均血红蛋白浓度 350 g/L、红细胞平均体积 99.1 fl、红细胞分布宽度 41.80 fl、红细胞变异系数 11.90 %、中性细胞数 3.11×10^9/L、中性细胞比率 60.10 %、淋巴细胞数 1.54×10^9/L、淋巴细胞比率 29.70 %、单核细胞数 0.42×10^9/L、单核细胞比率 8.20 %、嗜酸性粒细胞 0.08×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 1.60 %、嗜碱性粒细胞 0.02×10^9/L、嗜碱性粒细胞比率 0.40 %、血小板压积 0.24 %、平均血小板体积 10.10 fl、血小板分布宽度 16.30 fl、大血小板数目 65.00×10^9/L、 肺部CT提示左肺上叶小叶性肺气肿； 心电图提示正常心电图； 心脏彩超提示左室舒张功能减低； 结肠镜检查提示结肠多发**肉。

初步诊断

下消化道出血？环状混合痔并出血 脊髓灰质炎后遗症

诊断依据

1.大便后出血一周余 ，既往2岁时患脊髓灰质炎，后遗左下肢畸形。长期跛行致脊柱畸形。 

2.专科情况：肛缘环状肿块脱出，表面覆盖皮肤黏膜，横跨齿线上下，直肠镜检查：可见距肛内齿线附近一周粘膜隆起，红肿、局部可见多处糜烂，检查时可见活动性出血点2处。直肠指诊未触及新生物。

3.结肠镜检查提示结肠多发肠息肉。

鉴别诊断

肛瘘：肛旁红肿疼痛伴流脓，间断反复发作，外口肉芽生成呈苍白色，中间有一小孔，挤压有脓性分泌物，皮下条索状通向**内，有时可触及内口，本病人可排除。

诊治经过

入院排除新冠肺炎后，完善相关检查，诊断明确后给予抗炎（头孢替唑钠2g静滴qd）止血（去氨加压素14.24静滴qd）处理，行氩气治疗结肠多发肠息肉术，消炎，止血，补液，营养（氨基酸）对症为主，5天后在椎管内麻醉下行PPH。 麻醉简要经过：麻醉前访视脊柱畸形轻度，患者社会原因拒绝实施全身麻醉。取L3-4间隙，腰麻针直接穿刺见脑脊液流出，注入0.5%左布15mg，拔针按压穿刺点，平卧，术中给予镇静，平顺。 手术简要经过：麻醉成功后，患者取截石位，常规术野活力碘消毒，铺巾；扩肛至四指，探查肛管，直肠有轻度充血水肿，粘膜松弛，混合痔， 于齿状线直肠与肛管的交界线上方约3 cm，4厘米处将直肠黏膜环形各缝合一圈， 然后将PPH吻合器蘑菇头插入**，分别收紧两根缝线并打结固定。 拧紧吻合器打开保险击发并保持约1分钟，松开吻合器退出。检查吻合口完整，光滑，无明显活动性出血。外痔外剥后结扎切除外痔部分，分别缝合渗血处，以凡士林纱布填塞肛管压迫，无菌敷料覆盖。手术顺利，安返病房。术后氧气吸入，平卧，消炎（头孢孟多酯钠2g静滴qd），止血（白眉蛇毒血凝酶2KU静滴qd），镇痛（布托啡诺1mg静注），留置导尿等。 7天后痊愈出院。随访未见明显异常。

诊断结果

环状混合痔并出血 ；结肠多发息肉氩气治疗术后；脊髓灰质炎后遗症。

这是一脊髓灰质炎后遗症脊柱畸形患者行PPH的麻醉病例。 麻醉界对于脊髓灰质炎后遗症患者麻醉方式存在很大争议，有学者指出禁忌腰麻，有学者认为某些条件下可以实施。该病多发于5岁以下的小儿，神经病毒侵犯脊髓灰质前角的运动细胞，引起其支配的肌肉发生迟缓性麻痹。发病后两年以内肌肉如能恢复者则可完全恢复，否则由于肌力的不平衡逐渐形成足踝的内翻畸形。自发病之日起两年内由于脊髓神经受病毒感染一般尚未稳定，为避免加重病情，一般不宜选用蛛网膜下腔阻滞麻醉。对于患有小儿麻痹后遗症的成人行其他手术，麻醉选择无很大的特殊。本例笔者选择单针腰麻，5G （0.5*113mm）腰麻针直接穿刺，成功后注药，损伤小，起效比针内针略缓慢，循环更加平稳。患者舒适度高。 脊髓灰质炎后综合征患者的麻醉应注意，由于脊髓灰质炎后综合征可能累及数个肌群，所以应该对病变累及范围进行仔细评估。患者可能出现呼吸功能不全和呼吸功能试验异常。应告知患者全麻术后可能需维持机械通气。如果有睡眠呼吸暂停，患者可能伴有肺高压、吞咽困难和声带麻痹，增加了误吸的可能性。如果存在进行性骨胳肌无力，则应避免使用琥珀酰胆碱，以免增加钾的释放。幼儿多用全身麻醉，加用局麻可明显减少全麻药的用量。学龄以上儿童则以硬膜外麻醉为主。**静脉复合麻醉也可取得较为满意的麻醉效果。