胸椎转移瘤至瘫痪的立体定向放射治疗

主诉

双侧乳腺肿物术后2年余，双下肢活动困难3天

现病史

患者于3年前无明显诱因出现左侧乳房内陷，伴有肿块，间有溢乳，间有低热，无畏寒，无恶心呕吐，无心悸胸闷，无头晕疼痛，未予重视。后渐融合成团。右侧乳腺亦发现肿物成团，**内陷。间有疼痛不适。胸部CT示：符合双侧乳腺癌并侵犯左侧胸大肌、伴有双侧腋窝、内乳、纵膈淋巴结及胸骨多发转移。予左颈部淋巴结活检病理示：左颈淋巴结转移性低分化腺癌，符合乳腺来源。11月27日起予DA方案（DOC110mgd1，E-ADM110mgd1）化疗一周期，化疗后双侧乳腺肿物明显缩小。12月25日、1月16日予DAC方案（DOC110mgd1，E-ADM110mgd1，CTX0.7d1）姑息性化疗5周期。化疗疗效评估“PR”。2017年4月20日“行双侧乳腺癌改良根治术”。术后恢复可。术后病理部分浸润性小叶癌，部分浸润性微乳头状癌，乳房下见癌浸润，双侧腋窝淋巴结见癌转移。2018年复查胸部CT：左侧第6前肋及胸4椎体异常密度灶需警惕为转移瘤。近3天来出现双下肢活动困难，伴有小便失禁，大便困难，无恶心呕吐，无心悸胸闷气促，无头晕不适。今为进一步治疗入住我科。现患者精神可，双下肢活动困难，无诉胸闷气促、无腹痛腹胀，无畏寒发热，无盗汗不适，胃纳稍差，近来体力体重无明显变化

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病、糖尿病、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 128/81mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作，入院步态正常。 皮肤黏膜：全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹 、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。 淋巴结：浅表淋巴结不大。 头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球活动正常，无震颤，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力测试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。 颈部：颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。 胸部：胸廓正常，胸骨无叩痛，双侧乳腺术后缺如，切口愈合好。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整。 肺部：双肺呼吸音清晰，双肺无干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，5次/分。

辅助检查

1.2017年CT：符合双侧乳腺癌并侵犯左侧胸大肌，伴双侧腋窝、内乳、纵隔淋巴结及胸骨多发转移。 

2.2017年4月20日“行双侧乳腺癌改良根治术”，术后病理：双侧乳腺浸润性癌，形态符合部分浸润性小叶癌，部分浸润性微**状癌，**下见癌浸润，左侧合并纤维腺瘤。(右腋窝）淋巴结（3/3）枚见癌转移;（左腋窝）淋巴结（7/7）枚见癌转移;免疫组化：E:ER(+50%)PR(-)Her-2（-）P53(-)Ki67(-)E-Ca(+)CK5/6(-)P120(+) ①+②：CK(+) 3，

2020年2月份复查胸部CT示：

1.符合双侧乳腺癌术后复查：双侧乳腺术后缺如，近胸骨外侧旁切口下似呈结节状稍高密度影较前相仿，纵隔淋巴结增大较前未见改变，胸骨转移范围较前未见改变；建议追随复查。

2.左侧第6前肋及胸4椎体异常密度灶考虑为转移瘤。

初步诊断

双侧乳腺癌（骨、多发淋巴结M)Ⅳ期

诊断依据

1.患者双侧乳腺肿物术后2年余，双下肢活动困难3天。予左颈部淋巴结活检病理示：左颈淋巴结转移性低分化腺癌，符合乳腺来源。

2.2017年4月20日“行双侧乳腺癌改良根治术”。术后病理部分浸润性小叶癌，部分浸润性微**状癌，乳房下见癌浸润，双侧腋窝淋巴结见癌转移,3，胸部CT：左侧第6前肋及胸4椎体异常密度灶考虑为转移瘤。

鉴别诊断

2017年“乳腺癌改良根治术”，术后病理诊断明确，左颈淋巴结活检亦支持该诊断，胸部CT符合骨转移瘤的影像学改变。

诊治经过

入院后完善以下检查：三大常规、生化检查、心电图及磁共振，对胸椎转移灶局部行立体定向放射治疗，治疗结束后该患者肌力有了明显的缓解，

诊断结果

双侧乳腺癌（骨、多发淋巴结M)Ⅳ期

一般骨转移患者最常见的临床症状是骨质疼痛，除了疼痛外，根据骨转移灶的位置不同可以产生相应的症状，该例患者为胸椎转移，转移瘤已经生长入椎管压迫脊髓，导致截瘫以及大小便失禁。骨转移致截瘫可采用手术解除压迫或者放疗来治疗，但手术风险较大，通常不能完全解除压迫。所以通常采取放疗来解决压迫急症。放疗目前主流的技术有普通放疗，调强放疗及立体定向放射治疗等。普通放疗照射面积大，受压脊髓受量高，效果差，而调强虽然大大降低了受压脊髓受量，但肿瘤剂量也受限制，通常效果也不理想。因此我们采用伽玛刀立体定向放射治疗技术治疗该转移灶，通过计算机精确计算后控制脊髓受照剂量在安全范围内，以50%等剂量曲线包绕靶区，靶区中心高剂量，治疗过程中常规采取脱水治疗，防止放疗导致的急性水肿压迫脊髓加重病情。